Maladie de Still de l adulte Actualités thérapeutiques 2014
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- Anne-Claire Dumais
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1 Maladie de Still de l adulte Actualités thérapeutiques 2014 Bruno FAUTREL, MD PhD Université Pierre et Marie Curie Paris 6 Equipe GRC08, Institut Pierre Louis d Epidémiologie et Santé Publique AP-HP Service de rhumatologie, GH Pitié Salpêtrière, Paris
2 Pathogénie Chauffier, Fautrel, 2009
3 Evolution de la MSA 2 formes cliniques principales Systémique : fièvre et syndrome inflammatoire Maladie articulaire: Pseudo-PR 2 modes évolutifs principaux Monocyclique = une seule poussée Polycyclique = poussées itératives ou forme chronique 2 facteurs pronostics essentiels Atteinte d organe: aigu (ASD) or chronique (Amylose) Foie, cœur, rein Effets secondaire des traitements: corticoïdes
4 Traitement de 1ere intention AINS ou aspirine: Taux de réponse < 20 % Taux de maintien: < 25 % Corticoids: prednisone 1 mg/kg Taux de réponse 60 à 80 % Traitement au long cours : rarement < 6 mois Principal problème : effets secondaires Reginato 1987, Ohta 1987, Masson 1995, Kahn 1991, Kraishi 1991
5 En 2eme intention : methotrexate Quelques études observationnelles Etude la plus étendue : 26 patients ( ) MSA selon les critères de Yamaguchi Active malgré les corticoïdes Faibles doses de methotrexate (MTX) schéma de PR 7.5 à 17.5 mg/sem, per os ou IM Aydintug 1991, Kraus 1991, Fujii 1995, Fautrel 1998
6 En 2eme intention : methotrexate Réponse 23/26 patients 18 remission complete 5 remission partielle Effet d épargne cortisonique Dose moyenne quotidienne: 29 mg 7.5 mg Arrêt des corticoïdes : 11 patients Arrêt du MTX car rémission: 7 patients 2 récidives 5 rémissions persistantes ( mois) Fautrel 1998
7 En 3eme intention : Les anti IL 1 (1) Quelques observations dans la littérature Etude rétrospective en France (CRI 15 MSA, Yamaguchi+ (+ 20 AJI systémiques) Durée d évolution moyenne : 7 ans Forme articulaire : 14 Forme Systémique : 13 En échec de plusieurs DMARDs ( MTX ) et des corticoïdes IL1-Ra: Anakinra 100 mg/j sc En association avec du MTX (11) et des corticoïdes (15) Lequerré, ARD 2008
8 En 3eme intention : Les anti-il 1 (2) Réponse clinique En quelques jours Lequerré, ARD 2008
9 En 3eme intention : Les anti-il 1 (3) Epargne cortisonique Tolérance 2 arrêts pour réaction cutanées 2 infections sévères Lequerré, ARD 2008
10 En 3eme intention : Les anti-il 1 (4) Efficacité à long terme (CRI) 26 patients Echec PDN et/ou MTX Rémission complète Patients: Number (%) Remission 19 (67.8) Arrêt anakinra sans rechute Reduction of doses without relapse 3 (15.8) 3 (15.8) Réponse partielle 4 (14.28) Echappement 5 (17.8) Echec primaire 0 Giampietro, Ridene, ACR 2010
11 En 3eme intention : Les anti-il 1 (5) Nouveaux anti-il1 Canakinumab Ac anti-il1 (Ilaris ) : SC / 8 semaines Rilonacept IL1 Trap (Arcalyst ) : SC hebdomadaire Développement ACJ Goutte ACR 2010
12 En 3eme intention : Les anti-il 1 (6) Rilonacept : 5 patients AA, ACR 2010 (1831)
13 En 3eme intention : Les anti- IL6 Quelques observations isolées Tous avec une efficacité redoutable et soutenue Espoir au cours de la MSA Nécessité d études afin de confirmer ces données Etude du CRI en Iwamoto 2002, ACRs
14 En 3eme intention : Les anti- IL6 (2) Expérience sur 14 patients Echec PDN 14/14 Echec MTX 14/14 Echec atnf 12/14 Echec IL1-Ra 14/14 Puéchal ACR 2010, AC&R 2010 online
15 En 3eme intention : Les anti- IL6 (3) Expérience sur 14 patients Puéchal ACR 2010, AC&R 2010 online
16 En 3eme intention : Les anti- IL6 (4) Epargne corticoïde 14/14 avec PDN < 10 mg/j Tolérance 1 angiodermite nécrosante 1 douleur thoracique 1 majoration des symptômes Puéchal ACR 2010, AC&R 2010 online
17 En 3eme intention : anti-tnf (1) Etude prospective en ouvert 12 patients, MSA évoluant depuis 11 ans en moyenne Essentiellement des formes chroniques articulaires En échec des traitement de fond : DMARDs dont 5 MTX) Etanercept 25 mg X2/sem (x3/sem chez 4 patients) Association au MTX (5 pts) ou corticoïdes (10 pts) Réponses ACR : ACR20 8/12 ACR50 5/12 ACR70: 2/12 Disparition de la fièvre: uniquement 1/3 Husni & Weinblatt, Arthritis Rheum 2002
18 En 3eme intention : anti-tnf (2) Etude rétrospective conduite en France (CRI) 20 MSA, Yamaguchi+ (4 pts à début juvénile) MSA évoluant en moyenne depuis : 8.5 année Atteinte articulaire chronique: 15 Forme systémique : 5 En échec de plusieurs DMARDs ( MTX ) et des corticoïdes Anti-TNF : Infliximab (3 à 5 mg/kg): 15 pts Etanercept 25 mg X2/sem: 10 pts Les 2 : 5 Associé au MTX (14) et aux corticoïdes (18) Fautrel, ARD 2005
19 En 3eme intention : anti-tnf (3) Réponse au traitement Fautrel, ARD 2005
20 En 3eme intention : anti-tnf (4) Dernier contrôle Taux de maintien thérapeutique bas Fautrel, ARD 2005
21 Stratégie Thérapeutique Proposition 2014 Fautrel 2008
22 Autres traitements Plusieures observations publiées allochrysine D-péni, SSZ, HCQ, cyclophosphamide Ig IV Taux de réponse rapporté: 50 % Ohta 1987, Kahn 1991, Kraishi 1991, Permal 1995, Vigne 1998
23 Conclusion La MSA est une pathologie complexe qui pose un défit quotidien au praticien Des avancées dans la compréhension de la physiopathologie de la MSA sont accomplies On est loin d une compréhension parfaite de la maladie Les avancées thérapeutiques essentielles Anti-IL1 Anti-IL6
24 Des maladies auto-immunes aux syndromes auto-inflammatoires 24 Génétique Affections auto-immunes monogéniques Environnement Affections multigéniques Génétique Affections auto-inflammatoires monogéniques IPEX (Fox p3) ALPS (Fas) APECED (AIRE) Lupus PR Sjögren Sclérodermie DID Thyroïdite Maladie cœliaque SPA Ostéite aseptique SAPHO Behçet Uvéite Vascularites Maladie de Still Syndrome de Schnitzler Crohn Goutte/CCA FMF TRAPS HIDS CAPS PAPA Blau DADA2 NEMO Auto-inflammation Auto-immunité ACR 2013
25
26 Back up
27 Anti-TNF : infliximab 6 patients : 4 F / 2 H, 42.8 ans (28-60) Rechute lors baisse des corticoïdes : 4 cas Evolution chronique sous Tx : 2 cas Traitements essayés : MTX, AZA, CYC Infliximab : S6-S8 3-5 mg/kg, S0, S2, S6, puis Traitements associés : MTX : 2 cas Kraetsch et al ARD 2001 AZA : 1 cas
28 Anti-TNF : infliximab Avant INF Suivi Arthrites 5 2 Art douloureuses 15 (7-30) 2.7 (0-7) Art gonflées 9 (0-33) 1.8 (0-7) Rash 5 0 Fièvre 5 0 Splénomégalie 4 0 Hépatomégalie 3 0 VS 53 (25-99) 17 (11-22) CRP 65 (8-138) 4.5 (2-12) Leucocytose (x10 12/l ) 15 (9-21) 7.6 (5-10) Ferritine 29 (1-74) 0.6 ( ) Kraetsch et al. ARD 2001
29 Anti-TNF : Etanercept 5 patients : 4 F / 1 H, ans F. articulaires : 3 cas / syst. : 2 / mixte : 1 Evolutive malgré traitement Etanercept : 25 mg x2/s - 6 sem à 1 an Résultats : Rémission : 4 Réponse partielle : 1 Effets indésirables : 1 décès inexpliqué 1 cellulite infectieuse Tamesis, ACR 2000
30 Anti-TNF : Etanercept Still + Sd d activation macrophagique Etanercept 25 mg x2 / s Aggravation du Sd d activation macrophagique après 2 inj. d Etanercept à 25 mg. Rattrapage par IgIV, Bolus CS, ciclosporine Stern, J.Clin. Rheum. 2001
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