OSTEOPATHIES FRAGILISANTES DU SUJET AGE. Caroline Charpin 17 Juin 2014

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1 OSTEOPATHIES FRAGILISANTES DU SUJET AGE Caroline Charpin 17 Juin 2014

2 Spécificité de la pathologie osseuse fragilisante chez le sujet âgé 1/ Prévalence très forte 2/ Mais difficulté à traiter???

3 EPIDEMIOLOGIE Risque de fracture chez le sujet âgé Fréquent ostéoporose (OP) densitométrique =70 % > 80 ans /an fractures de l extrémité supérieure du fémur (FESF) Grave Plus grave chez l homme : mortalité hospitalière des FESF: 5,4% hommes, 2,8% femmes Bliuc, JAMA, 2009

4 EPIDEMIOLOGIE Evolution En théorie : FESF x3 en 2050 Registre national d hospitalisation, FESF >40 ans Femmes : nombre stable (50 000) -Hommes :augmentation 13% Population :+ 9% dans cette tranche d âge Donc diminution de l incidence chez les femmes (de 8%) et augmentation chez les hommes (de 4%) Maravic, Osteoporosis Int 2011

5 EPIDEMIOLOGIE Détection de l OP à améliorer Après 50 ans ½ femme aura une fracture ostéoporotique Après 50 ans, 1/20 ont une densitométrie osseuse (DMO), dont ensuite uniquement 1/3 un traitement

6 Mécanismes de l OP chez le sujet âgé Primitive : carence hormonale PHYSIOPATH Secondaire - Iatrogène : cancer sein (anti-aromatase) / prostate antiandrogène / Corticothérapie - HyperPTH :carence vitamine D plus élevée + Risque de chutes élevé

7 Os et hormones arrêt de la secrétion ovarienne d oestrogènes à la ménopause perte osseuse précoce Oestrogènes et os > production de d osteoprotegerine qui inhibe l activité et la maturation ostéoclastique < de la sécrétion androgénique testiculaire perte osseuse progressive et retardée Androgènes se transforment en oestrogenes dans certains tissus (grâce à l aromatase)

8 oestrogenes OSTEOPROTEGERINE RANK RANK-Ligand

9 Hormonothérapie du cancer du sein Analogues des œstrogènes: Tamoxifene : effet analogue des oestrogènes sur l os donc protecteur Anti-aromatase : augmentation de l activité osteoclastique Letrozole et Anastrozole > risque de fracture -Letrozole : 5,1 % vs 3,6 % placebo -plus marqué avec Anastrozole -maximal à 2 ans

10 Hormonothérapie du cancer de la prostate Traitement de déprivation androgénique -analogues LH-RH -anti-androgènes -chirurgie RR de fracture de 1,2 à 3,6 Corrélation entre baisse du taux de testostérone et fracture >60 ans Taux limite? 8 nmol/ml Meier, Arch Intern Med, 2008 Saad, J of Clinical oncol, 2008

11 Prise en charge des ostéopathies fragilisantes

12 Prise en charge des ostéopathies fragilisantes Détection des facteurs de risque fracturaire Réalisation d une densitométrie osseuse (DMO) Carence en vitamine D? Traitement de l OP et la carence en vitamine D

13 Indications de la DMO : HAS 2006 PRISE EN CHARGE = fracture

14 PRISE EN CHARGE T-score : écarts types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe Z-score :écarts types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes, même sexe, même âge Site vertébral : os spongieux (trabéculaire) Périménopause Site fémoral : os cortical Sujet âgé

15 Les indications de traitement PRISE EN CHARGE Ostéoporose densitométrique Ou fracture ostéoporotique GRIO, 2011

16 PRISE EN CHARGE

17 PRISE EN CHARGE

18 Les médicaments de l ostéoporose

19 DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONIQUE ACLASTA 5mg/an OP post-ménopausique et autre risque élevé de fr Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR < 35 ml/min hypoca RISEDRONATE ALENDRONATE ACTONEL 35/s FOSAMAX 70/s OP post-ménopausique Actonel 35 et Fosamax 10chez l homme OP dmo ou fr oesophagite IBANDRONATE BONVIVA 1cp/mois OP post-ménopausique OP vertébrale NON NON TERIPARATIDE (1-34 PTH) FORSTEO 1SC/jour Risque élevé de fr vertébrale Risque élevé de fr vertébrale Durée 18 mois 2 FV Hypercalcémie hypermétabolisme osseux (Paget, hyper PTH, radiothérapie tumeur osseuse IR sévère DENOSUMAB (anti-rankl) PROLIA 1SC/6mois OP post-ménopausique et autre risque élevé de fr NON OP dmo ou fr Si intolérance ou CI BP hypoca

20 DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONIQUE ACLASTA 5mg/an OP postménopausique Risque élevé de fracture OP dmo ou fracture IR hypoca

21 DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONQUE ACLASTA 5mg/an OP postménopausique Risque élevé de fracture OP dmo ou fracture IR hypoca RISEDRONATE ALENDRONATE ACTONEL 35/s FOSAMAX 70/s OP postménopausique Actonel 35 et Fosamax 10 chez l homme OP dmo ou fracture IR hypoca oesophagite

22 DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONQUE ACLASTA 5mg/an En post-ménopause Risque élevé de fracture OP densitométrique ou fracture IR hypoca RISEDRONATE ALENDRONATE ACTONEL FOSAMAX En post-ménopausique Actonel 35 et Fosamax 10chez l homme OP densitométrique ou fracture +Oesophagite IBANDRONATE BONVIVA 1cp/mois En post-ménopause OP vertébrale NON NON

23 DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONQUE ACLASTA 5mg/an Post-ménopause Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR hypoca RISEDRONATE ALENDRONATE ACTONEL FOSAMAX Actonel 35 et Fosamax 10chez l homme +oesophagite IBANDRONATE BONVIVA 1cp/mois NON NON TERIPARATIDE (1-34 PTH) FORSTEO 1SC/jour Risque élevé de fr vertébrale Risque élevé de fr vertébrale Durée 18 mois 2 FV Hypercalcémie hypermétabolisme osseux (Paget, hyper PTH, radiothérapie tumeur osseuse IR sévère

24 DCI NOM COMMERCIAL AMM femme AMM homme REMBOURSEME NT CONTRE- INDICATIONS ACIDE ZOLEDRONQUE ACLASTA 5mg/an Post-ménopausique Risque élevé de fr OP dmo ou fr IR hypoca RISEDRONATE ALENDRONATE ACTONEL FOSAMAX Actonel 35 et Fosamax 10chez l homme oesophagite IBANDRONATE BONVIVA 1cp/mois NON NON TERIPARATIDE (1-34 PTH) FORSTEO 1SC/jour Risque élevé de fr vertébrale Risque élevé de fr vertébrale Durée 18 mois 2 FV Hypercalcémie hypermétabolisme osseux (Paget, hyper PTH, radiothérapie tumeur osseuse IR sévère DENOSUMAB (anti-rankl) PROLIA 60 mg/6mois Xgeva120mg/ mois OP postménopausique OP vertébrale NON Cancer prostate+antiand rogène OP dmo ou fr Si intolérance ou CI BP HypoCa

25 Protelos Ranelate de stronstium Avis défavorable de l AEM janvier 2014 Pas d initiation de traitement Lettre de l ANSM mars contre indiqué en cas d atcd cardiovasculaire ou embolique, si alitement, >80 ans. Risque d IDM 1,6 -uniquement en alternative aux autres trt -médecin spécialisé ds l OP, surveillance cardiovasculaire

26 Spécificités de la thérapeutique Difficultés générales de suivi, polypathologie Tolérance des traitements+++ Insuffisance rénale Teriparatide et biphosphonates (BP) CI si cl <30ml/min Denosumab : pas de CI rénale Alitement BP po et ranelate de strontium Mauvais état dentaire BP et denosumab Risque cardio-vasculaire Ranelate de strontium Mais surtout problème d état d esprit : fracture tardive= trop tard pour donner un traitement!!

27 Efficacité des traitements anti-op Diminution de 50% du risque de fracture Nombre de patient à traiter pour éviter 1 fr (NPT) Traiter 3 ans 100 femmes >80 ans avec une ostéoporose sévère évite 14 fr hanches, 33 fr vertébrales (FV) et 8 fr poignet Traiter 100 femmes de ans avec -1< Z <0 évite 1 fr hanche, 2 FV et 2 fr poignet Après 1 FV après 75 ans -PROLIA 3 ans NPT=20 -FORSTEO 19 mois NPT=11 Riancho, Rev Clin Esp 1999

28 Traitements de l OP au cours du cancer du sein Dans le trt de l OP induite par l hormonothérapie -Risedronate : amélioration DMO vertèbre, moins net col F au bout de 2 ans de trt, baisse à l arrêt -Acide zoledronique : amélioration DMO col et vertébre mais pas fractures -Denosumab/6 mois 2 ans : efficacité sur la DMO col et hanche Delmas, JCO, 1997 Brufsky

29 Traitements de l OP au cours du cancer de la prostate Efficacité sur la DMO à tous les sites et la réduction des FV -acide zolédronique 1 perf à 1 an -denosumab 60 mg/6 mois Traitement par testostérone -améliore la DMO, le risque de chute -pas d étude sur l effet anti-fracturaire Michaelson, JCI 2007 Smith, NEJM, 2009 Behre, J Clin Endocrinol Metab, 1997 Snyder, J Clin Endocrinol Metab, 1999

30 Anti-ostéoclastiques et métastases Cancer sein Cancer Prostate Ac. Zolédronique /mois >survie dans le cancer non métastasé :+ anti-aromatase Retarde l apparition des méta os <la morbidité par complications osseuses >survie dans le cancer non métastasé Retarde l apparition des méta os <la morbidité par complications osseuses BP per os <de l incidence du cancer sein 4 études observationnelles (2 cohortes, 2 études cas-contrôle) Teriparatide Contre-indiqué Contre-indiqué Denosumab/mois Retarde la 1ere métastase <morbidité osseuse Retarde la 1ere métastase <morbidité osseuse

31 Risque de chute Autres facteurs de fracture Carence en vitamine D

32 Dosage de la vitamine D VITAMINE D Mot-clé 1 25 (OH) vitamine D2+D3 Seuil 30 ng/l ou 75 nmol/l Coût 21,6 euros

33 Rôles de la vitamine D Situations de fragilité osseuse, + Ca -fractures -chutes + douleurs osseuses Effets extra osseux -diminution activité lupus. SPA? -parkinson : stabilisation des scores fonctionnels -pas d effet sur gonarthrose, dépression, CV, tr cognitifs Benhamou,GRIO, 2011

34 Quand doser la vitamine D? 1. Chutes à répétition Mot-clé 1 2. Maladie favorisant la carence en vitd (BPCO, IC, IR, cancer, malabsorption, diabète, obésité et grossesse) et ensoleillement limité (photoprotection/vêtement/institution) 3. Dans le cadre de l ostéoporose : -avérée -maladie favorisant l OP -médicament favorisant l OP HAS Octobre 2013

35 Supplémentation vitamine D D3 cholecalciferol Uvedose Mot-clé 1 25(OH)D3= Dedrodyl 1,25 (OH) D3 Calcitriol =Rocaltrol 1(OH)D3 =1-alpha D2 ergocalciferol =Stérogyl médicaments inducteurs enz ou IH IR terminale, diabète phosphaté, hypopara et pseudohypopara (moins durable) Besoins UI/jour 5600/semaine par trimestre

36 Comment supplémenter? Possibilité de traitement systématique après 65 ans car risque carence élevé et risque surdosage très faible Souberbielle, Ann Endrocrinol, 2008 Benhamou,GRIO, 2011

37 Take Home messages 1. Plus le sujet est à risque de fracture plus il est important de le traiter Atcd de fracture++ Notion de fracture majeure 2. OP chez l homme 3. Prévenir les chutes Densitométrie en cas de chutes? 4. Utilité prouvée de la vitamine D chez le sujet à risque Supplémentation systématique possible 5. Biphosphonates : oui, penser au Teriparatide si FV 6. Denosumab si insuffisance rénale 7. Protelos NON

38 Merci

39 Bonus Quand arrêter les traitements? Ostéonécrose aseptique de la mâchoire sous traitement anti-résorbtif Fractures atypiques sous anti-résorbtif Quand doser les CTX? Nouveautés technologiques : VFA, micro CT et TBS

40 Arrêt après environ 5 ans si -Pas de point d appel clinique pour une nouvelle fracture -DMO : efficace si perte < 0,03 g/cm2 -Et si DMO col > -2,5 DS Si besoin de poursuivre -Enchainer directement -Privilégier ostéoformateur puis antirésorptif -Denosumab : efficacité anti-fracturaire poursuivie à 7 ans Si fenêtre thérapeutique : réévaluer à 1 an avec DMO et biologie car perte efficacité rapide Poursuite des mesures hygiéno-diététiques

41 Ostéonécrose aseptique de la mâchoire (BP et denosumab) Définition: mise à nu osseuse, spontanée ou suite à un geste Mot-clé dentaire, qui ne cicatrise pas dans un délai de 3 1 à 6 semaines

42 Pathologie bégnigne/maligne voie IV/PO Incidence ONM des BP oraux si affection bénigne : 0,001-0,10% Incidence ONM pour des BP IV si affection maligne : 1% et 10% Durée de traitement > 4 ans X6

43 Les fractures atypiques Incidence faible <1/1000 patients-années Traitement prolongé Critères: -Sous petit trochanter -Horizontale ou oblique < 30 degrés (BP et denosumab)

44 CTX : C-telopeptide marqueur du remodellage Ne pas doser si fracture <6 mois insuffisance rénale/hépatique/prise de cortisone variation intra-individuelle, doser le matin à 9h Doser pour prendre la décision de traiter si risque intermédiaire et CTX élevés pour prendre la décision d arrêter un trt si CTX normalisés et DMO améliorée pour comprendre l échec d un trt Objectif Dans les 3 mois de trt diminution de 30% ou < au seuil des femmes non ménopausées Ne pas doser pour améliorer la compliance ni dans le suivi habituel

45 Qu est ce que la VFA? Vertebral bone assessment Indications -rachialgies -perte de taille> 4 cm ou -2 cm -atcd de fracture vertébrale -maladie chronique avec risque de fracture vertébrale

46 Qu est ce que la TBS? Trabéculométrie Trabecular Bone Score 50% des fractures surviennent avec une DMO normale Importance de la microarchitecture

47 mqct microquantitative Computer tomography