FMC du 24 septembre 2009 Mise au point sur la pratique chirurgicale abdominale
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- Noël Bernard
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1 FMC du 24 septembre 2009 Mise au point sur la pratique chirurgicale abdominale LAMFICHEKH Najib MARINKOVIC Zoran KLOPFENSTEIN Daniel MERAD Abderrahmane
2 HERNIES INGUINALES Diagnostic: est-il uniquement clinique? Faut-il faire une échographie? Faut-il opérer les hernies? Quelle chirurgie doit-on on proposer? Coelioscopie ou kélotomie?? Prothèse?
3 DIAGNOSTIC Avant tout clinique. Intérêt de l él échographie: confirmer un autre diagnostic (adénopathies, varicocèle le ) Ne pas opérer les hernies échographiques non palpées (J. Chir. 2003) Plus la douleur pré-op opératoire est forte, plus le risque de douleur chronique post-op opératoire augmente (Aasvang( Aasvang, Hernia 2006)
4 Faut-il opérer les hernies? Tenir compte de 2 facteurs: - âge, comorbidité (espérance de vie) - type de hernie (crurale) Etude sur 724 hernies inguinales (Fitz( Fitz,, JAMA 2006). Surveillance acceptable pour hernie a ou pauci- symptomatique avec comorbidité (risque étranglement faible).
5 Quelle chirurgie? Réparation sans prothèse (Shouldice( Shouldice,, Mac Vay): plus de récidive, r plus de tension. RéservR servée à l urgence ou à l adulte jeune. Dès s que possible, pose d une d prothèse. Trois techniques principales: - Lichtenstein (ou dérivd rivés) - TEP (coelioscopie( pré-périton ritonéale) - TAPP (coelioscopie( intra-périton ritonéale)
6 LICHTENSTEIN Pas d effraction d péritonéale. Douleur en post-op opératoire précoce ++ Douleur chronique post- opératoire + Blessure vasculaire, viscérale (0,1%) TAPP + - Controverse - + (1,1%) TEP +/- - Controverse - + (1,1%)
7 LICHTENSTEIN TAPP TEP Anesthésie sie locale ou rachianesthésie sie Coût - Anesthésie sie générale + Anesthésie sie générale + Récidives < à 1% - Occlusions post- opératoires - Avenir chirurgical - Controverse Controverse + + +
8 CONCLUSION Choisir entre: - abord local (Lichtenstein) avec moins de risques per et post-op opératoires (blessures vasculaires, viscérales, occlusion à long terme ) ) mais plus de douleur en post- opératoire. - coelioscopie avec moins de douleur mais plus de risques per et post-op opératoires.
9 APPENDICITE AIGUE diagnostic Diagnostic sur: clinique, globules blancs et CRP. Défense orientera rapidement vers l appendicite l aiguë. Que peut apporter les globules blancs et la CRP? Si un des deux est élevé,, difficile de conclure. Si GB (PN neutrophiles) et CRP normaux, la probabilité de ne pas avoir d appendicite d est d au d moins 95 %. - Dis. Con. Rectum, Duelhom (1989): 100% sur 204 patients - Ann. R. Coll. Surg. Engl.(2009), Sengupta: : 100% sur 98 patients - Int. J. Surg.. (2009), Kim: : 97% (cas décrits) d
10 Surveillance possible à la maison d autant d plus que l abdomen est souple. Examens complémentaires: mentaires: - Echographie très s opérateur dépendant d (surtout pour éliminer pathologie des annexes). - Scanner abdominal (examen fiable mais problème de disponibilité) Soit scanner abdominal d embld emblée, e, soit surveillance en externe ou en hospitalisation (pas d antibiotiques pendant la surveillance).
11 Traitement Voie Mac Burney Coelioscopie Pas d intd intérêt supérieur à la coelioscopie mais - permet de faire un diagnostic différentiel - si péritonite p généralisg ralisée, évite la laparotomie médiane. - évite une incision plus grande si patient obèse ou appendice ectopique.
12 Diagnostic différentiel Kyste ovaire Adénite mésentm sentérique Tendinite du muscle ilio-psoas: point exquis douloureux sur le psoas en dedans de l EIAS pouvant irradier en fosse iliaque droite (différent du psoïtis tis). (Revue kinésith sithérapie sept 2008).
13 OCCLUSION GRELE SUR BRIDE OU ADHERENCES Syndromes occlusifs +/- intenses et complets. Signes classiques avec douleur, vomissements et arrêt du transit. Examens complémentaires: mentaires: scanner abdominal le plus souvent sauf cas particulier. Deux traitements possibles avec - un traitement médicalm - un traitement chirurgical
14 Traitement médical Absence de signes de souffrance digestive (abdomen souple, critères res TDM). Occlusion peu franche (persistance d un d léger l transit). Abdomen multiopéré. Si échec du traitement médical m après s plusieurs jours, chirurgie. Si répétition r des occlusions traitées médicalement m de façon rapprochée, chirurgie.
15 Traitement chirugical D emblée e si signes de souffrance digestive Coelioscopie: à réserver à des abdomens peu opérés s avec section d une d ou quelques brides (Mac Burney).
16 OCCLUSION SUR CANCER DU COLON CANCER COLON DROIT OU TRANSVERSE: -hémicolectomie droite avec anastomose iléo- transverse - Dérivation iléo-transverse ou stomie si carcinose péritonéale, envahissement duodéno no- pancréatique, atique, uretère, re, VCI.
17 CANCER DU COLON GAUCHE -chirurgie en deux temps: colostomie d amont d puis résection r anastomose quelques jours après. -intervention de Hartmann. Rétablissement R colo- rectal 3 à 6 mois plus tard. -colectomie sigmoïdienne et anastomose d emblée e si pas trop de dilatation. -colectomie totale avec anatomose iléo-rectale si caecum pré-perforatif perforatif. -prothèse colique par coloscopie: pour rectum et colon gauche. Résection R secondaire suivant bilan d extension. Complications: perforation, migration.
18 CANCER RECTUM -tumeur du haut rectum: comme colon gauche. -tumeur du moyen et bas rectum: colostomie d amont. Lever l occlusion l puis bilan d extension. d Souvent, radiochimiothérapie rapie néo-adjuvante puis résection secondaire.
19 SIGMOIDITE AIGUE Examens complémentaires: mentaires: Examen de référence: r rence: scanner abdominal. Sensibilité et spécificit cificité de 95%. Lavement aux hydrosolubles non recommandé.
20 Traitement médical des sigmoïdites non compliquées. Possible au domicile. Traitement par augmentin pendant jours et régime r sans résidus r pendant 3 semaines. Hospitalisation si mauvaise tolérance clinique: - défense abdominale - pas de maintien de l hydratation l orale -pas d amd amélioration après s 48, 72 heures de traitement ambulatoire. -terrain fragile -signes de gravité au scanner (abcès, bulles de pneumopéritoine.
21 Traitement des formes compliquées Classification de Hinchey -stade 1: abcès s périp ri-colique. Traitement médical. m Si échec, résection anastomose +/- drainage radiologique. -stade 2: abcès s pelvien, abdominal ou rétror tro-péritonéal (péritonite localisée). Drainage radiologique ou par coelioscopie.. Si échec, résection r avec anastomose ou stomie. -stade 3: péritonite p purulente généralisg ralisée. Résection R sigmoïdienne et stomie (+/- anastomose). -stade 4: péritonite p stercorale. Résection R sigmoïdienne et stomie.
22 Traitement chirurgical à froid Risque de récidive r après s une poussée e de diverticulite traitée e médicalement: m 29% à 5 ans. Ce risque augmente si patient de moins de 50 ans, abcès s ou bulles de pneumopéritoine. Recommandations HAS: - chirurgie prophylactique après s une poussée e de diverticulite si signes de gravité au scanner (abcès, pneumopéritoine). - En l absence l de signes de gravité,, la chirurgie prophylactique peut être proposée e après s 2 poussées mais sans être systématique (fonction de l âge, l état général, g délai entre 2 poussées).
23 Les recommandations il y a quelques années disaient qu une une première poussée e avant 50 ans devait être opérée du fait d un d risque plus élevé de récidive r et du risque d une d deuxième poussée e plus grave. Les dernières res études prouvent que les deuxièmes poussées ne sont pas plus graves, les crises sévères s survenant le plus souvent lors de la première poussée. L âge ne peut pas être pris en compte seul mais doit être associé au critères res de gravité TDM. Opérer après s la première crise n est n pas faux mais discuté. Délai pour opérer: 2 mois. Coloscopie recommandée e avant surtout si patient de plus de 50 ans.
24 MERCI
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