Questionnaire santé pour les personnes sans médecin de famille résidant sur le territoire du CSSS de la Haute-Yamaska

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1 Guichet d accès clientèle sans médecin de famille CLSC DE LA HAUTE-YAMASKA 294, rue Déragon Granby (Québec) Tél. : poste : 6288 J2G 5J5 Télécopieur : Questionnaire santé pour les personnes sans médecin de famille résidant sur le territoire du CSSS de la Haute-Yamaska IDENTIFICATION DE LA PERSONNE Nom : Prénom : Adresse : Ville : Code postal : Âge : Date de naissance (a/m/j) : No d ass. maladie : Date d expiration : / Sexe : Homme Femme * Tél. maison : Tél. trav. ou autre : * Question pour la femme : Désirez-vous être inscrite sur la liste d attente «Pap test» (test gynécologique) fait par une infirmière clinicienne au CLSC? (Pour les patientes âgées de 25 ans et plus) Non Oui Si oui, du dernier «Pap test»?: _ PRÉCISION DU BESOIN POUR UN ACCÈS À UN MÉDECIN 1. Avez-vous actuellement un médecin de famille? Non Oui Si oui, nom du médecin : _ Ville du médecin : _ 2. Avez-vous déjà eu un médecin de famille? Non Si Oui : Nom : Ville : Raison de l arrêt de la prise en charge : 3. À quelle clinique consultez-vous habituellement au sans rendez-vous et y voyez-vous un médecin en particulier? Clinique : Médecin : Rév Page 1 de 7

2 ÉVALUATION DE SANTÉ DES PROBLÈMES DIAGNOSTIQUÉS Problème de santé mentale Dépression avec prescription Trouble anxieux avec prescription Dépression sans prescription Psychose Schizophrénie Trouble bipolaire Trouble d adaptation Problème cardiaque et vasculaire MCAS [Angine] Infarctus Trouble du rythme Diagnostiqué Insuffisance cardiaque Coumadin Raison : à vie AVC Avec séquelle Haute tension artérielle Problème de cholestérol Problème pulmonaire Asthme modéré à sévère MPOC - Bronchite chronique ou Emphysème Légère Modérée Sévère Avec 0 2 VIH/SIDA SIDA/Infection VIH nouvellement diagnostiquée Infection VIH contrôlée avec médication Maladie inflammatoire chronique Polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme psoriasique Lupus Sclérodermie Collagénose Colite ulcéreuse Maladie de Crohn e Maladie dégénérative du système nerveux central et périphérique Alzheimer Démence Épilepsie Parkinson Sclérose en plaques Sclérose latérale amyotrophique e Diabète Diabète insulinodépendant Diabète non insulinodépendant avec prescription Diabète avec diète sans médication Cancer De : _ en trait. De : _ en trait. Légende : Année : Indiquer l du diagnostique C : Encercler le «C» pour état contrôlé NC: Encercler le «NC» pour état non contrôlé Rév Page 2 de 7

3 ÉVALUATION DE SANTÉ DES PROBLÈMES DIAGNOSTIQUÉS (suite) Problème de peau Cancer localisé : Psoriasis Thyroïde Eczéma Zona Problème digestif Ulcère Côlon irritable Reflux gastrique Oesophagien Maladies thrombo-emboliques récidivantes et/ou nécessitant une anticoagulothérapie à vie et un suivi RIN Embolie pulmonaire et thrombophlébite nouvellement diagnostiquées Anticoagulation à long ou moyen terme e Maladies musculo-squelettique Lombalgie Arthrose Ostéoporose Fibromyalgie e Maladie hépatique Maladie rénale Hépatite A Insuffisance rénale Hépatite B Chronique Hépatite C Dialyse Cirrhose e e Autres (Indiquez s il y a d autres problèmes diagnostiqués non listés ci-dessus.) Habitudes de vie Tabac : Non Oui Nb de paquet/jour : jamais fumé Ex-fumeur Alcool : Non Oui Nb de cons./sem : social cessé le Sevrage en cours Drogues : Non Oui Quantité/sorte : cessé le Sevrage méthadone en cours Légende : Année : Indiquer l du diagnostique C : Encercler le «C» pour état contrôlé NC: Encercler le «NC» pour état non contrôlé Rév Page 3 de 7

4 INFORMATION SUR LES MÉDICAMENTS 4. Devez-vous prendre des médicaments d ordonnance, des timbres ou utiliser des pompes? Oui Non 5. Veuillez énumérer les médicaments et produits naturels que vous devez prendre ou brocher votre liste de médicaments à la fin: Quel médecin renouvelle vos médicaments À quelle pharmacie achetez-vous vos médicaments? Date de renouvellement des médicaments : Allergies 6. Dans l éventualité où votre dossier serait préparé pour être attribué à un médecin de famille, donnez-vous l autorisation au pharmacien de transmettre votre liste de médicaments par télécopie? Oui Non Rév Page 4 de 7

5 INFORMATION SUR LES HOSPITALISATIONS / CONSULTATIONS 7. Lors de la dernière, avez-vous consulté un médecin spécialiste? Non Si Oui, veuillez spécifier: Nom : Ville : Spécialité: Raison : Nom : Ville : Spécialité: Raison : Nom : Ville : Spécialité: Raison : 8. Lors de la dernière, avez-vous été hospitalisé? Non Si oui, à quel endroit et pour quel(s) motif(s)? 9. Lors de la dernière, avez-vous consulté dans une urgence? Non Si oui, à quel endroit et pour quel(s) motif(s)? 10. Présentement, recevez-vous des services du CLSC? Non Si oui, lesquels? Services à domicile Services infirmiers au CLSC 11. Pouvez-vous vous déplacer pour consulter? Oui Si non, pour quelle(s) raison(s)? Pas de transport Autre : 12. Mobilité / autonomie Services médicaux Services psychosociaux Manque de mobilité Autonome limitée Non autonome Aide technique Précision : Rév Page 5 de 7

6 COMMENTAIRES Notez que vous devez informer le guichet si vous avez des changements au niveau de votre état de santé (nouveau problème de santé, complications, ) ou de votre numéro de téléphone, afin de garder à jour nos informations. Si détérioration de la santé nécessitant une intervention urgente, se présenter à l urgence du Centre hospitalier de Granby. SI LE QUESTIONNAIRE A ÉTÉ REMPLI PAR LE REQUÉRANT : SIGNATURE DU REQUÉRANT Signature : Date : / / SI LE QUESTIONNAIRE A ÉTÉ REMPLI PAR LE RÉPONDANT LÉGAL DU CITOYEN (parent, tuteur, mandataire ou curateur dans le cas des citoyens de moins de 14 ans ou des majeurs inaptes): SIGNATURE DU RÉPONDANT Signature : Date : / / SI LE QUESTIONNAIRE A ÉTÉ REMPLI PAR L INFIRMIÈRE OU LA SECRÉTAIRE DU GUICHET D ACCÈS LORS D UN ENTRETIEN AVEC LE REQUÉRANT SIGNATURE DE L INFIRMIÈRE OU DE LA SECRÉTAIRE Signature : Date : / / Veuillez remettre votre questionnaire complété au : Guichet d accès pour clientèle sans médecin de famille du CSSSHY CLSC de la Haute-Yamaska 294, rue Déragon Granby (Québec) J2G 5J5 Téléphone : poste : 6288 Télécopieur : Rév Page 6 de 7

7 FORMULAIRE D AUTORISATION À LA RÉFÉRENCE ET À LA TRANSMISSION DES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX À MON SUJET Moi,, Nom en lettres moulées résidant à _, Ville, province J autorise les responsables du guichet d accès pour clientèle sans médecin de famille du Centre de santé et des services sociaux (CSSS) de la Haute-Yamaska à transmettre les renseignements que j ai donnés dans ce questionnaire ainsi que les informations médicales nécessaires de mon dossier du CSSS Haute-Yamaska, à un médecin de famille ayant accepté de me prendre en charge comme patient. Et j ai signé, Signature du citoyen (ou de son représentant légal et, si tel est le cas, titre de ce dernier : père, mère, tuteur, curateur ou mandataire). À, ce jour du mois de _20. Original Rév Page 7 de 7