V - MALADIES CHRONIQUES

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2 Accueil des enfants porteurs de maladie chronique Il relève de la mission de l école d accueillir tous les enfants avec un même souci d exigence et d ambition. Les élèves atteints de troubles de la santé, quelles que soient leurs difficultés, doivent dans cette perspective être pleinement intégrés à tous les aspects de la vie à l école. La circulaire n du 11 novembre 1999 propose le cadre et les modalités du Projet d Accueil Individualisé ( P.A.I.) permettant à la communauté éducative de répondre, de façon adaptée, à la multiplicité des situations individuelles. Le Protocole d Accueil Individualisé est un document écrit, demandé par la famille, mis au point par le directeur d école ou par le chef d établissement en concertation avec le médecin et l infirmière de l éducation nationale. Ce n est pas un document juridique mais une procédure d accueil destinée à faciliter la scolarité. Le PAI ne se substitue pas à la responsabilité des familles. Cependant, certains élèves à partir du collège sont très autonomes par rapport à leur maladie. Le PAI n est donc plus nécessaire et seul un protocole d urgence sera rédigé. L école en tant qu institution, le milieu scolaire en tant qu environnement, le personnel éducatif en tant que soutien peuvent jouer un rôle déterminant auprès de ces jeunes : écoute et attention certes, comme pour tout enfant ou adolescent, mais aussi perception des états de fatigue, de dépression, de démission. Les principes généraux du respect du secret professionnel et du droit de l enfant et de sa famille doivent être dans tous les cas appliqués. Il faut pouvoir accepter d accueillir un enfant sans tout connaître de lui. Le secret médical qui s impose aux médecins, le secret professionnel qui s impose aux infirmières ainsi que l obligation de discrétion professionnelle dont les enseignants doivent faire preuve pour tous les faits ou informations relatifs à la santé de l enfant s appliquent dès qu un enfant malade est accueilli à l école. En dehors de l enfant ou de l adolescent lui-même, seuls les parents peuvent informer, s ils le souhaitent le chef d établissement, le directeur d école ou l enseignant ayant en charge l enfant. De la même manière ils peuvent en informer le médecin ou l infirmière.

3 Allergies Définition : réaction anormale et excessive de l organisme face à une substance étrangère (=allergène) à laquelle il est particulièrement sensibilisé. Les principaux allergènes comment les éviter à l école Allergène les acariens : micro-organismes qui se nourrissent des débris de peau ; ce sont leurs déjections qui sont allergéniques. Ils vivent entre 0 et 60 C. les poils et les plumes d animaux, les pollens : ils sont disséminés par la voie aérienne principalement de mars à mijuillet, les moisissures : champignons des endroits sombres et humides qui produisent des spores en suspension dans l air. Tâches brunes ou noires sur les montants de fenêtres. Quelques conseils pour l école Renforcer l hygiène générale Aérer les pièces Dans les lieux de sieste des petits prévoir du linge lavable à plus de 60 c Aspirer régulièrement les matelas Eviter les coussins, fauteuils, non déhoussables Eviter les moquettes Les literies à plume doivent être évitées Les animaux doivent séjourner dans une pièce réservée à cet effet et non dans la classe Veiller aux plantations de l école Bien entretenir les plantes dans les classes Renforcer l hygiène générale Aérer et laisser entrer le soleil si possible certains aliments : le plus souvent arachide, poisson, œuf,lait, farine. Régime d éviction strict de l aliment en cause prescrit par le médecin

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5 Pourquoi l allergie alimentaire poset-elle question à l école? Le contact avec l allergène est possible en milieu scolaire et pas toujours contrôlable : - organisation des goûters - ateliers cuisine, semaine du goût - gâteaux d anniversaire et friandises - échanges alimentaires entre enfants - sorties, voyages avec restauration Les manifestations sont très variables d un enfant à l autre et plus ou moins graves ( cf. tableau suivant) Un protocole thérapeutique doit être prévu dans le cadre de l école. Vous avez un enfant allergique dans votre classe Pour le temps scolaire, y compris déplacements et voyages scolaires, vous pouvez prendre contact avec le médecin de l Education nationale, en accord avec la famille, afin d évaluer la situation et l opportunité d un PAI. Cette évaluation tient compte notamment - de l avis du médecin qui suit l enfant (histoire de l allergie, nature des manifestations ) - des vœux de la famille - du degré d autonomie de l enfant Le Protocole d Accueil Individualisé est un document écrit, demandé par la famille, mis au point par le directeur d école ou par le chef d établissement en concertation avec le médecin et l infirmière de l éducation nationale. Ce n est pas un document juridique mais une procédure d accueil. Le PAI ne se substitue pas à la responsabilité des familles. Le PAI associe la famille, le directeur d école, les enseignants, le médecin scolaire, le médecin traitant ( prescription médicale d un allergologue). Il explicite notamment le régime alimentaire, le traitement médical en fonction des signes que présente l enfant. La circulaire donne la possibilité au personnel de l éducation nationale d administrer des médicaments sous forme orale, inhalée (spray) ou injecté avec un stylo auto-injectable. Le traitement de l enfant est placé dans une trousse d urgence, accessible à tout moment, avec son mode d utilisation. La restauration scolaire, les garderies et centres de loisirs, sont des services indépendants du service public d enseignement organisés à l initiative des communes ou de l établissement scolaire dans le cadre d un établissement privé. La famille doit alors prendre contact directement avec le responsable de ces services. Responsabilité Cf. cadre général

6 Manifestations de l allergie Rhinite : nez qui coule (liquide clair et abondant), éternuement en salve. Conjonctivite : rougeur des yeux, larmoiement, parfois gonflement. Eczéma : peau rouge sèche, avec parfois des lésions aux plis Urticaire : boutons ressemblant à des piqûres d ortie et qui démangent ; en cas d allergie alimentaire, souvent début au niveau de la bouche. Œdème de Quincke : œdème de la bouche ou larynx avec risque de difficultés respiratoires importantes. Crise d asthme : gêne respiratoire débutant par une toux sèche et évoluant vers des sifflements. Signes de gravité : enfant avec thorax bloqué en inspiration, épaules surélevées, difficultés à parler. Choc anaphylactique : forme extrême de l allergie avec malaise général (sueurs, pâleurs, oppression) pouvant aboutir à une perte de connaissance. Conduite à tenir Ces manifestations sont très gênantes mais ne demandent généralement pas de traitement spécifique d urgence. Surveiller pendant 30 minutes et prévenir les parents. Se référer à la prescription médicale du projet d accueil individualisé (PAI) pour toute administration médicamenteuse. Les médicaments se trouvent dans la trousse d urgence de l élève. Surveiller l évolution pendant 30 minutes et prévenir les parents. Appeler le SAMU (15). Se référer à la prescription médicale du projet d accueil individualisé (PAI) pour toute administration médicamenteuse. Les médicaments se trouvent dans la trousse d urgence de l élève. Prévenir les parents ; surveiller l évolution. Dès le début de la crise, de simples gestes comme ouvrir la fenêtre et aider l élève à respirer calmement peuvent suffire à diminuer les signes. Se référer à la prescription médicale du projet d accueil individualisé (PAI) pour toute administration médicamenteuse. Les médicaments se trouvent dans la trousse d urgence de l élève. Prévenir les parents ; surveiller l évolution pendant 30 minutes. Si les signes s aggravent, appeler le SAMU (15). Appeler le SAMU (15). Se référer à la prescription médicale du projet d accueil individualisé (PAI) pour toute administration médicamenteuse. Les médicaments se trouvent dans la trousse d urgence de l élève. Prévenir les parents.

7 Asthme Définition : L asthme est une maladie respiratoire fréquente, au cours de laquelle les bronches réagissent par un rétrécissement parfois brutal à des irritations minimes. Manifestations L asthme peut se manifester par : - un essoufflement - une toux sèche - une respiration sifflante - une gêne respiratoire lors des exercices physiques. Diverses circonstances favorisent l apparition de ces crises : - environnement allergisant - pollution, atmosphère enfumée - infections bénignes - à la suite d un effort physique - émotion intense ( fou rire ou crise de larmes ) Même si certaines crises peuvent apparaître dans un contexte psychologique particulier, l asthme n est pas une maladie psychosomatique. Le traitement repose le plus souvent sur la prise de bronchodilatateurs ( qui dilatent les bronches) et anti-inflammatoires (corticoïdes) par voie inhalée. A l école, l enseignant est sollicité à 2 niveaux - la gestion de la crise - la prévention : asthme et sport, asthme et allergie 1. Gestion de la crise Une crise d asthme est facile à reconnaître : la respiration est difficile et s accompagne d un sifflement à l expiration plus ou moins audible. ; L enfant tousse et se plaint d être oppressé. Quelques mesures simples sont utiles : - rassurer l enfant et le laisser au calme sous surveillance - dégrafer ses vêtements et desserrer sa ceinture - laisser l enfant dans la position où il se sent le mieux ( assis le plus souvent ) - l aider à contrôler son souffle : inspirer par le nez et souffler doucement et lentement par la bouche. Le plus souvent la crise d asthme sera améliorée par les traitements bronchodilatateurs administrés sous une forme inhalée, avec ou sans chambre d inhalation. Ce traitement préconisé par le médecin traitant est à administrer rapidement. La prise de ce traitement doit être parfois répétée. Une autorisation écrite des parents à administrer le traitement et l ordonnance précise du médecin traitant sont conservées par l enseignant et d accès facile, à emporter lors des déplacements (activités sportives, sorties scolaires...). Selon la gravité de la maladie un PAI peut être mis en place à la demande de la famille en concertation avec le médecin de l Education nationale. Évolution L évolution est souvent favorable, toutefois il faudra prévenir la famille dans la journée. Il faut sans attendre prévenir le SAMU et la famille. Si le traitement semble inefficace au bout de 15 minutes Si l enfant est épuisé et a du mal à parler Si le pourtour des lèvres devient bleu

8 2. Prévention de la crise Asthme et sport Sauf contre indication médicale le sport est recommandé chez l enfant asthmatique. Un enfant asthmatique bien équilibré peut tout à fait pratiquer sports collectifs, gymnastique ou natation. Seule la plongée est déconseillée. L un des efforts les plus générateurs de crise est le sport d endurance par temps froid et sec, ou par temps de brouillard. Suivant les cas un bronchodilatateur préventif peut être prescrit 15 à 30 minutes avant le début de l effort et l enseignant veillera à son administration avant l effort. Certaines activités doivent cependant parfois être aménagées quand l asthme est plus présent ou lorsque les conditions extérieures sont mauvaises (froid, brouillard). Asthme et allergie Diminuer le risque allergique diminue le risque de crise. Acariens de la poussière de maison, pollens des arbres et graminées, poils d animaux( chat, hamster, lapin) sont les principales sources d allergie respiratoire. Préférer des lieux aérés et clairs. Eloigner l enfant des sources de chaleur(radiateur) qui ont tendance à faire voler les poussières Eviter la présence de rongeurs dans les classes. Penser à emmener la trousse et le protocole d urgence de l enfant en cas de déplacement.

9 Mucoviscidose Définition La mucoviscidose est une maladie génétique, la plus fréquente en France. Elle touche environ 1 enfant sur 2500 naissances. C est une maladie évolutive, non contagieuse, qui revêt des formes diverses. L importance de la symptomatologie et l évolution de la maladie varient d un cas à l autre. La particularité de cette maladie consiste essentiellement en : - une augmentation de la viscosité du mucus dans les bronches, foie, pancréas - l existence d une sueur anormalement salée. Manifestations de la maladie Tous les enfants atteints de mucoviscidose présentent au moins quatre difficultés, d importance variable : - toux chronique avec épisodes infectieux aigus et périodes d encombrement bronchique important - expectoration constante - difficultés de transit, de digestion, selles fréquentes et gaz - croissance staturo-pondérale souvent insuffisante. L enfant atteint de mucoviscidose à l école La scolarité doit être la plus normale possible tout en prenant bien en compte les spécificités du jeune atteint de mucoviscidose : - il tousse, a besoin de cracher mais il n est jamais contagieux - il est ennuyé sur le plan intestinal - il est contraint de consommer des médicaments sur le temps scolaire - il bénéficie parfois de séances de kinésithérapie pendant le temps scolaire - il participe à toutes les activités mais peut être plus fatigable - il peut être absent pour des consultations ou des hospitalisations. Le sport est un aspect important de la vie du jeune. Il développe sa capacité pulmonaire, ses muscles. Il est donc fortement conseillé de le faire participer à toutes les activités d EPS en respectant selon les cas certaines précautions à définir avec la famille et le médecin.

10 Vous avez un enfant atteint de mucoviscidose dans votre classe Avec l accord de la famille vous vous mettez en relation avec le Médecin de l Education nationale afin de mettre en place les éventuels aménagements de la scolarité de l enfant. Tous ces éléments et adaptations doivent être prévus dans le cadre d une concertation entre l élève, sa famille, l enseignant, le médecin de l Education nationale, les personnels de soutien ou de soin si nécessaire. Le Projet d Accueil Individualisé permet de formaliser si nécessaire le meilleur accueil pour le jeune atteint de mucoviscidose. Quelques propositions d aménagement : - en cas de fatigue adapter les devoirs à la maison - le laisser sortir à sa demande - adapter si possible l emploi du temps à une séance de kinésithérapie ou autre soin quotidien - un régime est parfois préconisé, sur prescription médicale, à prévoir avec le service qui assure la restauration - un priorité d accès au restaurant scolaire permet d éviter beaucoup de fatigue - un deuxième jeu d ouvrage scolaire évitera le port quotidien d un cartable trop lourd - une classe au rez-de-chaussée est préférable Penser à emmener la trousse et le protocole d urgence de l enfant en cas de déplacement.

11 Epilepsie Définition L épilepsie est une maladie neurologique se caractérisant par la répétition de crises, dues à une anomalie de fonctionnement des cellules cérébrales, pendant un certain temps de la vie d un individu. Manifestations Les crises peuvent être variées. Deux types de crises sont le plus souvent rencontrées chez l enfant : - la crise convulsive généralisée - l absence La plupart des crises surviennent de façon inattendue. Elles sont de courte durée et s arrêtent d elles-mêmes. La crise convulsive généralisée C est la plus connue et la plus impressionnante. Elle se manifeste par une perte de connaissance avec chute, des mouvements convulsifs, un morsure de langue, perte d urine Cette crise dure de 1 à 2 minutes puis l enfant reprend progressivement conscience. Il faut Garder son calme : la crise va s arrêter d elle-même Allonger délicatement l enfant Mettre un coussin ou un vêtement plié sous sa tête Ecarter de lui tout objet susceptible de le blesser Desserrer les vêtements autour du cou A la fin des convulsions le mettre en position latérale de sécurité Rassurer les autres enfants en leur expliquant que leur camarade ne risque rien et que son malaise va passer Appeler les parents Il ne faut pas Empêcher les mouvements Tenter de réveiller l enfant Introduire quelque chose dans sa bouche Chercher à écarter les mâchoires Lui donner à boire tant qu il n est pas totalement réveillé Appeler le SAMU -devant toute crise qui dure plus de 5 minutes -devant toute crise qui récidive -si l élève s est blessé pendant la crise.

12 Les absences Elles se manifestent par une perte de conscience sans chute. L enfant ne poursuit pas l activité encours, a l air absent, a le regard fixe, pâlit et a parfois des gestes involontaires ou automatismes. Il ne répond pas aux appels ou répond de façon inappropriée. Après 10 à15 secondes il y a reprise de l activité. L enseignant n a rien à faire sinon prévenir les parents et leur demander de consulter un médecin. Les absences très fréquentes peuvent être responsables de difficultés scolaires si elles ne sont pas reconnues et traitées ; En les décelant on évitera ainsi toute réaction injuste vis à vis de l élève, en pensant qu il est distrait ou qu il le fait exprès. Vous avez un enfant épileptique dans votre classe Avec l accord de la famille vous vous mettez en relation avec le Médecin de l Education nationale afin de mettre en place, si besoin, les aménagements nécessaires à la scolarité de l enfant car certaines formes d épilepsie nécessitent la rédaction d un PAI. L enfant épileptique doit mener une vie normale. Il peut être parfois nécessaire de prendre des précautions dans la pratique sportive à l école : natation, sport en hauteur. Cependant dans le cadre d une épilepsie bien controlée, la natation sous surveillance d un maître nageur n est pas contre-indiquée. Dans certains cas d épilepsie photosensible l utilisation de matériel audiovisuel et micro-informatique nécessite aussi quelques aménagements ( ne pas rester dans le noir, ne pas dépasser un certain temps d utilisation ) Penser à emmener la trousse et le protocole d urgence de l enfant en cas de déplacement.

13 Diabète Définition Maladie chronique liée à un excès de sucre dans le sang (hyperglycémie) due à un défaut de la sécrétion d insuline par le pancréas. Le traitement repose sur l injection quotidienne d insuline. Manifestations Un enfant diabétique correctement traité peut présenter certains troubles dus soit à la baisse- hypoglycémie -soit à la hausse excessive du sucre dans le sang -Hyperglycémie. L hyperglycémie Soif et envie d uriner sont plus fréquentes : Laisser boire et uriner en fonction des besoins. L hypoglycémie C est l incident le plus courant, le mode d expression variant selon les sujets -sensation de faim, impression de malaise -pâleur, sueurs abondantes -faiblesse des jambes -mal de tête, vertiges, tremblements -troubles du comportement (rires ou pleurs inexpliqués...) -la vue se brouille, difficultés d élocution -tendance à la somnolence. Ce malaise peut aller jusqu à la perte de connaissance. Il est souvent constant dans son mode d expression pour un même enfant, qui sait le reconnaître et prendre ou demander les mesures nécessaires - prise de sucre 1 sucre pour 10kg de poids - puis, prise de glucides lents-pain, biscuit). Le malaise doit disparaître en quelques minutes, appeler le SAMU si le malaise persiste. Penser à prévenir les parents par le biais du carnet de suivi du diabète par exemple ou du carnet de correspondance de l élève. Vous avez un enfant diabétique dans votre classe Correctement traité cet enfant - doit bénéficier d une scolarité normale - peut recevoir une alimentation normale, équilibrée - doit être autorisé à prendre du sucre ou des glucides lents en classe et même encouragé à prendre une collation à 10 heures - peut et doit pratiquer les mêmes activités physiques sous réserve d une information préalable du responsable d EPS - doit avoir en permanence du sucre sur lui Tout cas de diabète doit être signalé au médecin de l Education nationale ; un PAI sera établi si nécessaire. En cas de classe transplantée un protocole sera à adapter à chaque cas et préparé à l avance avec le concours du médecin de l Education nationale. Penser à emmener la trousse et le protocole d urgence de l enfant en cas de déplacement.

14 L enfant séropositif - VIH Définition L infection par le VIH et le Syndrome d Immuno Déficience Acquise SIDA font partie des maladies qui inquiètent la communauté scolaire. Le virus de l Immunodéficience Humaine VIH est un virus qui détruit et désorganise progressivement le système de défense de l individu. Une personne séropositive est porteuse d anticorps contre le VIH ce qui révèle qu elle est contaminée par le virus. Pendant une période variable elle peut ne présenter aucun symptôme. Quand l altération du système de défense devient plus importante, des symptômes variables peuvent apparaître, principalement d ordre infectieux ; Le syndrome d Immuno Déficience Acquise SIDA est la forme la plus grave de la maladie. La transmission du virus se fait par trois voies : - voie sexuelle - voie sanguine - contamination de la mère à l enfant pendant la grossesse et l allaitement L accueil de l enfant séropositif à l école L enfant porteur du virus n a aucun signe de la maladie, ne se différencie pas des autres. Il peut mener une vie familiale et scolaire normale. Aucun risque de transmission particulier du VIH n existe dans le cadre de la vie quotidienne en collectivité. Aucune mesure spécifique n est à prendre dans les actes de la vie quotidienne. Piscine, douches, vestiaires, toilettes, literies, vaisselle, jouets, combinés téléphoniques ne sont pas des facteurs permettant la transmission du VIH. Les soins que l on peut être amené à faire dans le cadre de l établissement scolaire (blessure) doivent respecter systématiquement les mesures d hygiène habituelles lavage des mains, port de gants jetables, usages d antiseptiques. De la même manière les règles d hygiène habituelles conduisent à déconseiller l échange de brosses à dents ou de rasoirs, qui peuvent également véhiculer d autres germes comme ceux de l hépatite et la mononucléose infectieuse par exemple. Si nécessaire l école peut apporter son concours dans la prise de médicaments sur prescription médicale. Une épidémie de maladie infectieuse (varicelle, rougeole...) peut présenter un risque pour les enfants séropositifs comme pour d autres enfants atteints de troubles de l immunité. Une information des familles est à prévoir. Seule la famille peut décider de transmettre des éléments à l école concernant la santé de l enfant. Certaines familles préfèrent ne pas évoquer cette maladie à l école de peur de subir le regard des autres ( honte, stigmatisation, suspicion). Il faut pouvoir accepter d accueillir un enfant sans tout connaître de lui. toute information sur le SIDA en classe il faudra prendre en considération que dans chaque classe il peut y avoir un enfant porteur du virus et l enseignant prendra toutes les précautions nécessaires pour informer sans choquer.

15 Hémophilie Définition L'hémophilie est une maladie hémorragique d'origine génétique. Elle concerne une à 2 naissances sur et ne touche que les garçons (exceptionnellement les filles). Elle est due à l'absence dans le sang d'un facteur de coagulation, ce qui peut provoquer de fréquentes hémorragies, extériorisées ou non. Manifestations Les hémorragies entraînent une gêne physique ou une douleur. Dans les formes mineures, il n'y a pas de précautions spéciales à prendre. Dans les formes sévères quelques précautions sont nécessaires au quotidien. Le traitement repose d'abord sur l'injection intraveineuse du facteur de coagulation manquant qui limite le saignement, arrête le phénomène douloureux et limite le risque de séquelles. On distingue trois grands types d'accidents hémorragiques Hémorragies externes Saignement en cas d'écorchures, de blessures Ces accidents sont maîtrisés par compression locale de 20 minutes permettant la formation d'un caillot qui fait cesser l'hémorragie. Si l'hémorragie est importante ou persiste un traitement par facteur de coagulation est nécessaire Hématomes Ils sont généralement dus à un traumatisme mais peuvent survenir spontanément. Un hématome superficiel n'est pas nécessairement alarmant. Cependant un choc, même léger, peu visible sur le moment peut entraîner l'apparition d'un hématome important en quelques heures et nécessiter parfois une perfusion du facteur de coagulation manquant. Certains hématomes devront être traités dès les premiers symptômes du fait de leur localisation et/ou de leur volume. Hémarthrose. C est une hémorragie dans une articulation. Elle concerne principalement le genou, la cheville, le coude. Elle survient après un effort ou de façon spontanée. Elle doit être traitée dès les premiers symptômes ( douleurs minimes accompagnées d'une gêne dans les mouvements de l articulation ) afin d éviter des séquelles invalidentes précoces.

16 Vous avez un enfant hémophile dans votre classe Vous vous mettez en relation avec le Médecin de l Education nationale afin de mettre en place, si besoin, les aménagements nécessaires à la scolarité de l enfant car certaines formes d hémophilie nécessitent la rédaction d un PAI ou d un protocole d urgence. L enfant hémophile peut généralement suivre une scolarité ordinaire. Cependant divers aménagements pourront être proposés. - le jeune hémophile doit éviter : les heurts, les coups,les chutes... la montée, et la descente des escaliers : prévoir des classes au rez-de-chaussée ou accessibles par ascenseur, de porter des charges lourdes (cartable) ; prévoir dans certains cas un double jeu de livres (école-maison). - l éducation physique et sportive n est pas interdite ; les activités physiques sont souhaitables sous couvert d un avis médical précisant le type d activités autorisées et les limites de la pratique de ces activités (les sports de contact sont à éviter) - les classes transplantées, séjours linguistiques et autres activités de ce type devront être prévues afin d organiser au mieux la prise en charge des soins et le contenu de ces activités. - Le protocole d urgence si nécessaire sera établi pour prévoir la conduite à tenir en cas d accidents ou de maladie. Très souvent l enfant hémophile a appris à s observer ; il a la perception des premiers signes d alerte, la légère douleur, le minuscule blocage articulaire... Il ne faut jamais assimiler une alerte donnée par l enfant à une comédie ou une attitude douillette ; il s agit d une alerte qu on lui a appris à évaluer dès son plus jeune âge. L adolescent ne pourra la gérer que si on lui fait confiance. Il est fondamental à ce moment de prendre en compte sa plainte afin de ne pas retarder un traitement. Au moindre doute et/ou si l adolescent le demande appeler la famille. Il faut savoir qu un jeune hémophile aura quelquefois tendance à minimiser son état à la suite d un incident afin d être le plus possible «comme les autres» et d éviter le regard compatissant. Attention - ne jamais donner d aspirine (acide acétylsalicylique sous toutes ses formes) - Le jeune hémophile ne doit pas recevoir d injection intramusculaire - Il faut prévenir les parents pour tout choc et/ou toute plainte de l enfant