Exploration des Dyslipoprotéinémies ou Dyslipidémies
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- Gustave Marchand
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1 Exploration des Dyslipoprotéinémies ou Dyslipidémies I Quand Pratiquer une Exploration du Bilan Lipidique? II Le Bilan Lipidique III La Classification des Hyperlipidémies IV Les Hyperlipidémies Essentielles ou Primaires V Les Dyslipoprotéinémies Secondaires 1
2 I- Quand Pratiquer une Exploration du Bilan Lipidique? 1 ) A Titre de Dépistage d une Dyslipidémie Chez les Sujets à Risque Chez l adulte qui présente des facteurs de risque cardiovasculaire : - Age : Homme >50ans, Femme >60 ans, ou ménopausée - Antécédent Familial de Dyslipidémie ou de Maladie Cardiovasculaire Prématurée H <55 ans, F <65 ans - Tabagisme actif ou arrêt <3 ans - Surpoids ou Obésité : IMC (poids/taille 2 ) 27 ou 30 ou tour de taille >100 cm chez l homme ou 90 cm chez la femme. - Hypertension Artérielle permanente (PAS>140 mmhg; PAD>90 mmhg) - Diabète Sucré : glycémie >1,26 g/l ou 7 mmol/l) Chez l enfant 2 ans - qui présente des antécédents familiaux - de maladie cardiovasculaire prématurée - de dyslipidémie familiale - ou des facteurs de risque: diabète, obésité Avant certaines prescriptions médicamenteuses - Contraceptifs Oraux - Traitements aux Rétinoïdes pour l acné ou autres dermatoses - Traitements Corticoïdes, Immunosuppresseurs - Tout autre médicament agissant sur le métabolisme des lipoprotéines 2
3 I- Quand Pratiquer une Exploration du Bilan Lipidique? 2 ) Devant une Maladie ou un Symptôme d Appel Dépôts Extravasculaires de Cholestérol - Xanthômes tendineux, Xanthélasma Arc Cornéen Maladie Cardiovasculaire -Infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante. Maladie Métabolique, d un Organe ou Générale - Diabète, Hypertension Artérielle, Goutte, Endocrinopathie, - Hépatopathie, Néphropathie - Maladie Inflammatoire, Maladie Infectieuse chronique 3
4 II- Le Bilan Lipidique 1 ) Les Conditions de Prélèvements En dehors d un épisode infectieux ou inflammatoire aigu Après un Jeûne Strict de 12 h (+++) Sur Tubes Secs : Analyses sur sérum Le bilan sera répété 1 à 3 fois, à 1 mois d intervalle 2 ) Le Bilan Lipidique Minimum Cholestérol Total + Triglycérides Méthodes de Dosage - Colorimétrie Enzymatique : Cholestérol Estérase (CT), Lipase (TG). - Sur automate Valeurs usuelles chez l adulte Valeurs constatées chez la majorité des sujets d une population - CT 2 g/l ou 5,2 mmol/l; (conversion 1 g/l = 2,58 mmol/l) - TG 1 g/l ou 1,1 mmo/l; (conversion 1 g/l = 1,1 mmol/l) 4
5 II- Le Bilan Lipidique Les taux sériques varient en fonction de l âge et du sexe g/l 3 Cholestérol Total Hommes Femmes Écart type ans 1,5 g/l Triglycérides 1,0 Hommes Femmes 0,5 Écart type ans 5
6 II- Le Bilan Lipidique 3 ) Le Bilan Lipidique Complet (exploration d une anomalie lipidique) Aspect du Sérum Clair, Opalescent,Trouble, Lactescent Cholestérol Total + Triglycérides Cholestérol - Précipitation + Colorimétrie Enzymatique - Sur automate Calcul du Cholestérol - Formule de Friedewald g/l = CT TG/5 (g/l) Si TG < 4g/L 6
7 Valeurs usuelles cholestérol, - - Homme > 0,35 g/l ou 0,90 mmol/l; (1 mmo/l = 0,387 g/l) - Femme > 0,45 g/l ou 1,16 mmol/l Enfant 0,60 g/l II- Le Bilan Lipidique - - Homme et Femme < 1,60 g/l ou 4,13 mmol/l; (1 mmo/l = 0,387 g/l) Enfant < 1,30 g/l Paramètres complémentaires - Apolipoprotéine A1 : Apo A1 (constitutive des ) dosage immunochimique : Valeur Usuelle (V.U.) 1 g/l - Apolipoprotéine B : Apo B (constitutive des, V) dosage immunochimique : Valeur Usuelle (V.U.) 1 g/l - Lipoprotéine (a) : (apo (a), modificatrice de certaines ) dosage immunochimique : Valeur Usuelle (V.U.) 0,3 g/l - Electrophorèse des Lipoprotéines : Lipoprotéinogramme (analyse semi-quantitative) V β - lipoprotéines préβ - lipoprotéines Lp(a) α - lipoprotéines Lipoprotéinogramme sur gel d Agarose 7
8 III La Classification des Hyperlipidémies Trois Classes (De Gennes) Aspect du sérum, CT + TG Cinq Classes (Fredrickson) Aspect du sérum, CT + TG, Lipoprotéinogramme, Ultracentrifugation I IIa IIb III IV V IIb I Classe Type Sérum Lipoprotéines Lipides Hypercholestérolémies pures IIa limpide CT/TG >2,5 I Lactescent, Crèmage >48h Chylomicrons Hypertriglycéridémies IV Opalescent V CT/TG <0,4 V Lactescent V, Chylomicrons Hyperlipidémies IIb Limpide Opalescent, V CT/TG <2,5 Mixtes III Opalescent IDL CT/TG = 1 8
9 III La Classification des Hyperlipidémies IIa IIb III IV V I Aspect du Sérum (> 12h de jeûne) Clair Opalescent Opalescent Opalescent Clair + Crémage Clair + Crémage Cholestérol Total Triglycérides CT/TG Chylomicrons V IDL N >2,5 <2,5 1 <0,4 N N N N N ou N ou N ou <0,2 <0, HCT Mixtes HTG Hyperlipidémies Primaires ou Essentielles = Perturbation isolée ou indépendante du métabolisme des lipoprotéines Hyperlipidémies Secondaires = Perturbations du métabolisme des lipoprotéines dépendantes d une autre maladie ou d une cause extérieure (iatrogène) 9
10 III Les Hyperlipidémies Essentielles ou Primaires 1 ) Les Hypercholestérolémies Pures : Type IIa - Perturbations isolées du métabolisme des IIa Aspect du Sérum (> 12h de jeûne) Clair Cholestérol Total Triglycérides CT/TG > 2 g/l ou >5 mmol/l < 1,5 g/l ou >1,6 mmol/l V IDL V Apo B, Apo A1 N - Xanthômes tendineux, arc cornéen, chez l adulte >20 ans - Très Athérogènes La sévérité et précocité de l athérosclérose sont directement liées à l importance du taux de cholestérol (>1,60 g/l, adulte) et à la durée de l hypercholestérolémie. - Parfois familiales, hypercholestérolémie transmise sur le mode mendélien Hypercholestérolémie Familiale 10
11 Hypercholestérolémie Familiale - 2 sujets/ dans la population - Hérédité Mendélienne Dominante / Codominante, le plus souvent Hypercholesterolémie Xanthômes Tendineux Maladie cardiovasculaire prématurée Xanthômes Cutanés - Cholestérol x 2 (souvent > 2,20 g/l) - Mutations causales sur l ADN Mutation Hétérozygote c Stop Ser Cys Pro Val Mutations sur des gènes clés du métabolisme des A Membrane Situation Normale Récepteur Extracellulaire B Intracellulaire Mutation du Récepteur des Récepteur Déficient C Mutation de l Apolipoprotéine B-100 Déficientes 11
12 III Les Hyperlipidémies Essentielles ou Primaires 2 ) Les Hyperlipidémies mixtes : Type IIb - Perturbations combinées du métabolisme des et des V IIb Aspect du Sérum (> 12h de jeûne) Clair Opalescent Cholestérol Total Triglycérides > 2 g/l ou >5 mmol/l > 1,5 g/l ou >1,6 mmol/l CT/TG V IDL N N V Apo B, Apo A1 N ou - Très fréquentes, majorité des dyslipidémies - Parfois xanthélasmas - Souvent associées au surpoids ( tour de taille), au diabète, parfois à l HTA ou à l hyperuricémie - Athérogènes
13 III Les Hyperlipidémies Essentielles ou Primaires 3 ) Les Hyperlipidémies mixtes: Type III - Perturbations du métabolisme des IDL III Aspect du Sérum (> 12h de jeûne) Opalescent Cholestérol Total Triglycérides CT/TG 1 > 3 g/l ou >7,75 mmol/l > 3 g/l ou >3,3 mmol/l V IDL Broad β-lipoprotéine - Assez Rare Apo B, Apo A1 - Xanthômes Tubéreux ou des plis palmaires - Plus fréquente chez l homme ou la femme ménopausée, en cas de surpoids, de diabète, régime graisses saturées / glucides. - Très Athérogène Le plus souvent familiale 13
14 Dysbétalipoprotéinémie Familiale de Type III - Résulte de variations génétiques de l apo E isoforme E2 E3 E4 AA n 112 AA n 158 Cys Cys Arg Cys Arg Arg Fréquence dans la population 8% 78% 14% - Identifiées par analyse protéique ou de l ADN. - Transmission Polygénique Pseudo Dominante Normolipidémique Dyslipidémie non Type III E2 / E2 + autre facteur génétique ou d environnement Type III E2 / E2 E2 / E2 14
15 III Les Hyperlipidémies Essentielles ou Primaires 4 ) Les Hypertriglycéridémies : Type I et type V - Perturbations isolées du métabolisme des chylomicrons (I) ou combinées à des perturbations des V (V). V I Aspect du Sérum (> 12h de jeûne) Lactescent + Crèmage >48h Hyperchylomicronémie À Jeùn > 48h, 4 C Cholestérol Total > 2 g/l ou >5 mmol/l > 10 g/l ou >11 mmol/l Triglycérides CT/TG Chylomicrons V IDL N ou Apo B, Apo A1 : indosables - Très rares, parfois détectées chez le nourrisson ou l enfant - Xanthomatose Eruptive, intolérance aux graisse alimentaires - Menace Immédiate et Vitale de Pancréatite Aiguë +++, si TG >10 g/l - Liées à un déficit primaire ou secondaire de la Lipoprotéine Lipase 15
16 Déficit en Lipoprotéine Lipase EXOGÈNE Chylomicrons CT TG CT TG Résidus C-II INVERSE CT CT TG LPL Acides Gras (AGL) Monoglycérides ENDOGÈNE C-II CT TG CT TG IDL V CT - Causes Primaires: Mutations du gène de la LPL ou de son activateur l apolipoprotéine CII - Maladies Autosomiques récessives risque d IDM ou d AVC >50 ans risque de Pancréatite Aiguë en fin de grossesse chez les femmes hétérozygotes - Régime très pauvre en graisses à vie - Causes Secondaires: Inhibition de la LPL : auto-anticorps, inflammation, situations qui taux sériques d AGL 16
17 III Les Hyperlipidémies Essentielles ou Primaires 5 ) Les Hypertriglycéridémies : Type IV - Perturbations isolées des V. IV Aspect du Sérum (> 12h de jeûne) Opalescent ou Lactescent Cholestérol Total Triglycérides N ou > 2 g/l ou >5 mmol/l > 5 g/l ou >5,5 mmol/l CT/TG V IDL V Apo B, Apo A1 - Les plus courantes des HTG - Aggravées par les régimes riches en glucides, alcool. - Parfois associées au surpoids ( tour de taille), au diabète, les situations qui les taux d AGL - modérément athérogènes, peuvent s aggraver en type V 17
18 V Les Dyslipoprotéinémies Secondaires 1 ) Endocrinopathies - Maladies Métaboliques Diabètes Type I ou Type II HLP type IIb ou Type IV, Hypothyroïdie HLP type IIa ou IIb, Dysfonctions des Surrénales HLP type IIb ou Type IV, Pathologies Hypophysaires HLP type IIa ou IIb, Dystrophies du tissu adipeux HLP Type IV, 2 ) Hépatopathies - Néphropathies Hépatites HLP type IIb ou Type IV, Cholestases HLP type IIa,, lipoprotéines LpX Cirrhose CT, TG,, Syndrome Néphrotique HLP type IIa ou Type IIb Insuffisance rénale, dialysés HLP type IIb ou Type IV,, Lp(a) 18
19 V Les Dyslipoprotéinémies Secondaires 3 ) Maladies infectieuses et Inflammatoires chroniques HLP type IIb ou Type IV, 4 ) Causes Iatrogènes Rétinoïdes HLP type IIa ou Type IIb, Corticothérapie HLP type IIb ou Type IV, Interféron HLP type IIb ou Type IV Immunosuppresseurs HLP type IIb ou Type IV Antiestrogènes HLP type IIb ou Type IV Antirétroviraux HLP type IIb ou Type IV 19
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