WEG NAAR AS, 138 / GENK - TÉL 089/ FAX 089/ RPM TONGRES SPFE DEMANDE - PRET A TEMPERAMENT
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- Valérie Richard
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1 DE LIMBURGSE SOCIÉTÉ HYPOTHÉCAIRE ET FINANCIÈRE WEG NAAR AS, 138 / GENK - TÉL 089/ FAX 089/ RPM TONGRES SPFE n courtier: Inspecteur: nom: adresse: Gestionnaire: tél.: fax: Numéro dossier: 1. DONNÉES D'IDENTITÉ (*) EMPRUNT 1 EMPRUNT 2 Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance N registre national Depuis quand êtes-vous domicilié à cette adresse? Téléphone Numéro de compte en banque Nationalité État civil Régime matrimonial Avez-vous déjà été marié auparavant? Nombre d'enfants dont encore à charge: dont encore à charge: Age des enfants Régime linguistique français néerlandais français néerlandais 2. REVENUS Profession Nom employeur Date d'engagement Genre de contrat Si < 1 an de service, profession ou employeur précédent Revenus mensuels nets Revenus de location Pension alimentaire Autres revenus B) SI INDÉPENDANT OU PROFESSION LIBÉRALE Nature des activités Depuis Numéro RPM BE - - BE - - Dénomination sociale Adresse professionnelle Êtes-vous administrateur/associé? Chiffre d'affaires Bénéfice brut Charges Bénéfice net Amortissements (*) pour les co-emprunteurs, veuillez remplir le formulaire avals. DEMANDE - PRET A TEMPERAMENT CONSTATE PAR ACTE AUTHENTIQUE Le prospectus approprié a été mis à disposition prélablement. A) SI SALARIÉ année... année... année... année... année... année... DE LIMBURGSE NV - crédit hypothécaire - formulaire de demande - page 1
2 3. CHARGES (Remarque: Êtes-vous caution pour des tiers, ou pour autres crédits en cours?) A. Crédits en cours (1 = prêt à tempérament, 2 = vente à tempérament, 3 = revolving, 4 = crédit hypothécaire, 5 = autres) Type Société Montant Durée Mensualité 1er échéance Solde Régularité À rembourser But Sous-total charges = B. Charges de location C. Pension alimentaire D. Autres charges (TVA, contributions sociales, ) Institution Montant Durée Mensualité Total charges = Solde = Sous-total à rembourser Plan de terme = Total à rembourser 4. DEMANDE DE CRÉDIT Montant demandé Rang Tarif demandé % Quotité % Durée (en années) ans Formule de révision d'intérêt quinquennale Remboursement mensualités 5. BUT centralisation liquidités but: 6. GARANTIES HYPOTHÉCAIRES GAGE 1 GAGE 2 Genre (maison, appartement,...) Superficie Mise en gage par: emprunteurs co-emprunteurs tiers emprunteurs co-emprunteurs tiers Année d'acquisition Prix d'achat Donation? oui, par: non oui, par: non Valeur actuelle (vente normale) selon (biffer la mention inutile) client intermédiaire expert - notaire client intermédiaire expert notaire Revenu cadastral Grevé par: nom de la société montant principal solde 7. PROPRIÉTÉS IMMOBILIÈRES (NON-GAGÉES) Genre (maison, appartement,...) Grevé par: nom de la société montant principal solde DE LIMBURGSE NV - crédit hypothécaire - formulaire de demande - page 2
3 8. INFORMATION COMPLÉMENTAIRE / REMARQUES / EXPLICATION DES FICHAGES NEGATIFS BNB 9. DOCUMENTS A ANNEXER Données de base photocopie des cartes d'identité (recto / verso) pour chaque emprunteur les 3 dernières fiches de salaire (pour les salariés) les 3 dernières preuves de revenus - extrait de compte bancaire (revenus de remplacement) preuve des allocations familiales (extrait de compte bancaire) titre de propriété de chaque bien immobilier acte notarié de chaque crédit hypothécaire en cours contrat de mariage (si applicable) attestation solde actuel / décomptes (cartes de crédit, lignes de crédit, ) copie des contrats de crédits en cours et/ou l'attestation BNB si indépendant + numéro d'entreprise + les 3 dernières déclarations fiscales + chiffres d'exploitation (pour les indépendants ou professions libérales) + les 3 dernières déclarations fiscales + comptes annuels (si associé, administrateur ou gérant de société) si propriétaire avec + contrat de location de chaque bien immobilier en propriété revenus locatifs + preuve des revenus locatifs des 3 derniers mois (extraits de compte bancaire / quittances) + titre de propriété de chaque bien immobilier loué si locataire + contrat de location + preuve des charges locatifs du dernier mois (extrait de compte bancaire / quittance) si divorcé + accord préalable au divorce / jugement de divorce + preuve du pension alimentaire à payer / à recevoir (extraits de compte bancaire) autres documents à annexer : Loi du 08/12/1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel. On vient de procéder au traitement de données à caractère personnel dans un fichier dont DE LIMBURGSE SA - Weg naar As 138/ Genk, est maître; et dont Record Credit Services scrl - Rue des Guillemins Liège, est maître. Les traitements ont la finalité: étude, préparation et exécution du contrat de crédit demandé. Des renseignements complémentaires, relatifs aux traitements susmentionnés, peuvent être obtenus auprès du registre public des traitements automatisés de données à caractère personnel tenu auprès de la Commission de la Protection de la Vie Privée - Chausseé de Waterloo Bruxelles. Le courtier garantit l'exactitude des données concernant les identités reprises au moyen de documents originaux et officiels. Il déclare avoir satisfait aux obligations reprises dans la loi modifiée du 12/06/1991 concernant le crédit à la consommation et particulièrement aux art.10, 11, 17 et 64. Vous pouvez faire valoir, gratuitement, votre droit d'accès aux données personnelles vous concernant et vous pouvez, le cas échéant, demander la rectification des données en vous adressant directement via une demande datée et signée au(x) maître(s) du fichier susmentionné. Cette demande doit être accompagnée d'une photocopie recto-verso bien lisible de votre carte d'identité ou doit être transmise sur place. Fait à le Signature du courtier de crédit + cachet Signatures emprunteurs précédées par "LU ET APPROUVÉ" DE LIMBURGSE NV - crédit hypothécaire - formulaire de demande - page 3
4 DE LIMBURGSE SOCIÉTÉ HYPOTHÉCAIRE ET FINANCIÈRE WEG NAAR AS, 138 / GENK - TÉL 089/ FAX 089/ RPM TONGRES SPFE FORMULAIRE: AVALS INTERMÉDIAIRE À JOINDRE À LA DEMANDE n courtier: au nom de : nom: numéro dossier (si connu) : Les personnes suivantes interviennent comme: aval(s) affectants hypothécaires Lien avec les demandeurs de crédit: parents enfants autres: 1. DONNÉES D'IDENTITÉ AVAL 1 AVAL 2 Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance N registre national Depuis quand êtes-vous domicilié à cette adresse? Téléphone Numéro de compte en banq Nationalité État civil Régime matrimonial Avez-vous déjà été marié auparavant? Nombre d'enfants dont encore à charge: dont encore à charge: Age des enfants Régime linguistique français néerlandais français néerlandais 2. REVENUS A) SI SALARIÉ Profession Nom employeur Date d'engagement Genre de contrat Si < 1 an de service, profession ou employeur précédent Revenus mensuels nets Revenus de location Pension alimentaire Autres revenus B) SI INDÉPENDANT OU PROFESSION LIBÉRALE Nature des activités Depuis Numéro RPM BE - - BE - - Dénomination sociale Adresse professionnelle Êtes-vous administrateur / associé? Chiffre d'affaires Bénéfice brut Charges Bénéfice net Amortissements année. année. année. année. année. année. DE LIMBURGSE NV - crédit hypothécaire - formulaire de demande - page 4
5 3. CHARGES (Remarque: Êtes-vous caution pour des tiers, ou pour autres crédits en cours?) A. Crédits en cours (1= prêt à tempérament, 2= vente à tempérament, 3= revolving, 4= crédit hypothécaire, 5= autres) Type Société Montant Durée Mensualité 1er échéance Solde Régularité À rembourser But Sous-total charges = B. Charges de location C. Pension alimentaire D. Autres charges (TVA, contributions sociales, ) Institution Montant Durée Mensualité Total charges = Solde = Sous-total à rembourser Plan de terme = Total à rembourser 4. PATRIMOINE Genre (maison, appartement, ) Grevé par: nom de la société montant principal solde 5. AUTRES GARANTIES BONS DE CAISSE, OBLIGATIONS, ASSURANCES VIE Genre Montant Nom donneur de gage 6. DOCUMENTS À ANNEXER Données de base photocopie des cartes d'identité (recto / verso) pour chaque aval les 3 dernières fiches de salaire (pour les salariés) les 3 dernières preuves de revenus - extrait de compte bancaire (revenus de remplacement) preuve des allocations familiales (extrait de compte bancaire) titre de propriété de chaque bien immobilier acte notarié de chaque crédit hypothécaire en cours contrat de mariage (si applicable) attestation solde actuel / décomptes (cartes de crédit, lignes de crédit, ) copie des contrats de crédits en cours et/ou l'attestation BNB si indépendant + numéro d'entreprise + les 3 dernières déclarations fiscales + chiffres d'exploitation (pour les indépendants ou professions libérales) + les 3 dernières déclarations fiscales + comptes annuels (si associé, administrateur ou gérant de société) si propriétaire avec + contrat de location de chaque bien immobilier en propriété revenus locatifs + preuve des revenus locatifs des 3 derniers mois (extraits de compte bancaire / quittances) + titre de propriété de chaque bien immobilier loué si locataire + contrat de location + preuve des charges locatifs du dernier mois (extrait de compte bancaire / quittance) si divorcé + accord préalable au divorce / jugement de divorce + preuve du pension alimentaire à payer / à recevoir (extraits de compte bancaire) DE LIMBURGSE NV - crédit hypothécaire - formulaire de demande - page 5
6 autres documents à annexer : Les avals confirment l'exactitude et l'exhaustivité des informations fournies, conformément à leur obligation légale stipulée à l'article 10 de la loi modifiée du 12/06/1991. Le courtier garantit l'exactitude des donnés concernant les identités reprises au moyen de documents originaux et officiels. Il déclare avoir satisfait aux obligations reprises dans la loi modifiée du 12/06/1991 concernant le crédit à la consommation et particulièrement aux art.10, 11, 17 et 64. Fait à Signatures avals le Signature du courtier de crédit DE LIMBURGSE NV - crédit hypothécaire - formulaire de demande - page 6
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