UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2006 N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT

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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2006 N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le à CRETEIL (PARIS XII) par ROBERT TOUITOU Né le 13 novembre 1976 à CHARENTON-LE-PONT INTERET DES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DE LA GRIPPE CHEZ L ENFANT DANS LA PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES GRIPPAUX OU DE LA FIEVRE ISOLEE EN PERIODE DE CIRCULATION DES VIRUS DE LA GRIPPE Directeur de thèse: Monsieur le Docteur Robert COHEN Le conservateur de la bibliothèque universitaire Signature du directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 A Monsieur le Professeur Christophe DELACOURT Pour l honneur que vous me faîtes en acceptant la présidence de cette thèse et pour le temps que vous avez bien voulu me consacrer.

3 3 Aux membres de ce jury Pour avoir pris le temps de juger ce travail.

4 4 Au Docteur Robert Cohen Pour avoir eu la gentillesse de diriger cette thèse, sa disponibilité, son attention et ses judicieux conseils tout au long de ce travail. A sa famille, Pour m excuser de l avoir occupé tant de soirées et de weekends.

5 5 Aux Docteurs France de la Rocque et Corinne Levy Pour leurs disponibilités, leurs aides et leurs soutiens. Au Docteur Michel Boucherat pour son aide. A la gentillesse de l ensemble de l équipe d A.C.T.I.V. Au Docteur Isabelle Hau et l ensemble de l équipe des urgences pédiatriques du C.H.I.C pour leur participation. A Madame Caroline Maillot et le Dr Ygal Benhamou pour m avoir aidé dans la rédaction de ce manuscrit.

6 6 A Yaël Pour son amour, sa présence, sa patience, son soutien et son aide immense.

7 7 A mes parents, Pour leur amour, leurs efforts, leurs attentions qui m ont permis d arriver jusqu ici. A mes sœurs, Pour leur tendresse et leur amour. Aux frères que j ai connus un jour, pour toujours.

8 8 PLAN INTRODUCTION 11 I. IMPORTANCE DE LA GRIPPE CHEZ L ENFANT 13 II. SURVEILLANCE DE LA GRIPPE 16 II.1 RESEAUX DE SURVEILLANCE 16 II.2 EPIDEMIE DE GRIPPE - SAISON III. DIAGNOSTIC DE LA MALADIE GRIPPALE 18 III.1 EVALUATION DES METHODES DIAGNOSTIQUES 18 III.2 LES SIGNES DE LA GRIPPE SONT POLYMORPHES 23 III.2.1 Les signes cliniques de la grippe chez l adulte 23 III.2.2 Les particularités du diagnostic chez l enfant 24 III.3 PERFORMANCE DU DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA GRIPPE 25 III.3.1 Chez l adulte 25 III.3.2 Chez l enfant 26 III.4 LES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DE LA GRIPPE 29 III.4.1 Caractéristiques des TDR 29 III.4.2 Performance des TDR 30 IV. IMPACT DES TDR SUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS 32 V. ETUDE CLINIQUE 36 V.1 MALADES ET METHODES 36 V.2 RESULTATS 38 V.3 DISCUSSION DE L ETUDE 41 VI. DISCUSSION GENERALE SUR L INTERET DES TDR DE LA GRIPPE CHEZ L ENFANT 47 VI.1 DANS QUEL CADRE L UTILISATION DES TDR EST-IL LE PLUS INTERESSANT? 47 VI.1.1 Les TDR doivent influencer les décisions médicales 47 VI.1.2 Age des patients 49 VI.1.3 Périodes d utilisation des TDR 50 VI.2 L INTERET NE SE LIMITE PAS A LA PRESCRIPTION OU NON D ANTIVIRAUX 51 VI.2.1 Influence sur la prescription d antiviraux 51 VI.2.2 Réduction de la prescription d antibiotiques 51 VI.2.3 Influence sur la prescription des examens complémentaires 53 VI.2.4 Réduction du délai de prise en charge 53 VI.2.5 Bénéfices parentaux 54

9 9 VI.3 SENSIBILITE CONTRE SPECIFICITE 54 VI.4 PROBLEMES PRATIQUES 56 VI.5 CO-INFECTION BACTERIENNE ET VIRALE 57 VI.6 COUTS DIRECTS ET INDIRECTS 59 VI.7 ETUDES A VENIR 60 CONCLUSION 61 ANNEXE 1 : VIROLOGIE 64 ANNEXE 2 : PROPHYLAXIE DE LA GRIPPE 69 ANNEXE 3 : PLACE DE LA CHIMIOTHERAPIE ANTIVIRALE DANS LA GRIPPE DE L ENFANT 71 ANNEXE 4 : TABLEAU 3. SIMULATION DE L EVOLUTION DES VALEURS PREDICTIVE EN FONCTION DE LA SE, LA SP, ET DE LA P. 73 ANNEXE 5 : TABLEAU 5. CARACTERISTIQUES DE LA PERFORMANCE DES SIGNES CLINIQUES 74 ANNEXE 7 : TABLEAU 12. RESUME DES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ET DES CONDUITES A TENIR DEVANT UNE FIEVRE ISOLEE 79 BIBLIOGRAPHIE 80

10 10 TABLE DES ILLUSTRATIONS Tableau 1 : Tableau de contingence des tests diagnostics. 18 Tableau 2 : Indices d évaluation des méthodes diagnostiques, adapté de Greenhalgh 19 Tableau 3 : Simulation de l évolution des valeurs prédictive en fonction de la Se, la Sp, et de la P 21 Tableau 4. Principaux tableaux cliniques chez l enfant 25 Tableau 5 : Caractéristiques de la performance des signes cliniques d après Call et al. 74 Tableau 6 : Diagnostic clinique et confirmation biologique d une cohorte d enfants d âge 13 ans. 27 Tableau 7 : Sensibilité, spécificité et valeurs prédictives du diagnostic clinique de grippe dans 2288 infections respiratoires chez des enfants 27 Tableau 8 : Estimation des LR du diagnostic clinique de maladie grippale d après l étude de Peltola 28 Tableau 9 : Caractéristiques des principaux TDR disponibles de la grippe 31 Tableau 10 : Résumé des études concernant l impact des TDR dans la stratégie décisionnelle. 33 Tableau 11 : Résultat de l étude sur l intérêt de l utilisation des TDR de la grippe effectuée lors de la saison Tableau 12 : Résumé des diagnostics différentiels et des conduites à tenir devant une fièvre isolée. 79 Figure 1 : Incidence globale et extrêmes des symptômes de la grippe chez 520 adultes avec grippe non compliquée à Influenza A. 24

11 11 INTRODUCTION La grippe est une maladie très fréquente tant chez l adulte que chez l enfant, habituellement perçue comme banale par la population et les médecins. Le virus de la grippe sévit au cours de la période hivernale comme pour de nombreux autres virus, en particulier le Virus Respiratoire Syncytial (VRS), mais également les virus parainfluenzae, rotavirus, rhinovirus Se pose ainsi le problème de diagnostic et plus particulièrement chez l enfant où la symptomatologie est d autant plus atypique qu il est jeune. Le diagnostic est difficile à porter au cours d une fièvre isolée, d où le risque de confondre la maladie grippale (MG) avec une infection plus grave, en particulier une bactériémie occulte. L impossibilité des praticiens, par le seul examen clinique, à identifier l agent infectieux en période épidémique chez le nourrisson et l enfant fébrile entraîne une surprescription non justifiée d antibiotiques et/ou d examens complémentaires. Ces excès de prescriptions participent à l augmentation des résistances bactériennes aux antibiotiques et ont un surcoût, non négligeable, pour la collectivité. Depuis quelques années, des antiviraux spécifiques de la grippe, bien tolérés, sont disponibles et utilisables chez l adulte et l enfant, dès 1 an. L efficacité de ces antiviraux est démontrée à condition qu il s agisse bien de la grippe et non d une autre virose et qu ils soient administrés dans les 48 heures suivant le début des symptômes. Différents tests de diagnostic rapide (TDR) de la grippe sont actuellement disponibles permettant d affirmer avec plus de certitude le diagnostic. Ils transforment ainsi le syndrome en une maladie grippale avec une sensibilité globalement de l ordre de 80 % et une spécificité supérieure à 90%. Des études récentes suggèrent un impact positif des TDR sur la prise en charge des états fébriles ou syndromes grippaux aux urgences hospitalières, en diminuant entre autres la prescription d antibiotiques, le nombre d examens paracliniques et les coûts inhérents à cette prise en charge. A ce jour, en France, il n existe pas d étude sur l utilisation des TDR de la grippe dans la prise en charge des enfants fébriles ou ayant d autres symptômes grippaux. De plus, l utilisation des TDR n est actuellement pas encore, en France, une pratique courante en médecine de ville ou aux urgences pédiatriques.

12 12 Les objectifs escomptés par l apport des TDR sont doubles. Il s agit : - d une part, d identifier rapidement la maladie grippale afin de ne pas prescrire inutilement des antibiotiques ou des examens complémentaires, et proposer de façon précoce et justifiée un antiviral ; - d autre part, en cas de négativité des TDR et d un état clinique préoccupant, d orienter plus facilement les examens paracliniques vers la recherche d une infection potentiellement sévère, notamment une bactériémie occulte. Cette thèse est basée d une part, sur une analyse de la littérature concernant l intérêt des TDR de la grippe et d autre part, sur une étude rétrospective d une cohorte de 124 patients ayant bénéficié d un TDR pour fièvre et/ou syndrome grippal, dans un cabinet de pédiatrie de ville et aux urgences pédiatriques d un hôpital du Val-de- Marne (94) durant l hiver

13 13 I. IMPORTANCE DE LA GRIPPE CHEZ L ENFANT La grippe, chez l enfant, revêt une particulière importance puisque son taux d attaque y est extrêmement élevé (1,5 à 3 fois celui de l adulte), en fonction notamment de l âge, de l épidémie et du mode de garde (14, 29). Les enfants d âge scolaire jouent un rôle central dans la diffusion de la grippe dans leur entourage et dans la population, et sont responsables d un nombre non négligeable d arrêts de travail chez les parents. Durant les épidémies, près de 50 % des familles ont un ou plusieurs membres qui développent la maladie grippale et le taux d attaque secondaire chez les autres membres du foyer est d environ 25 % (33). Entre 1973 et 1993, aux USA, lors de la période de circulation de la grippe, dans une étude rétrospective d une cohorte d enfants sains de moins de 15 ans, Neuzil et al ont mis en évidence (31) : une augmentation du taux d hospitalisation annuel attribuable à la grippe allant de 4 à 104 pour enfants, touchant principalement les enfants en bas âge (9 entre 12 et 36 mois, 50 entre 6 et 12 mois, et 104 chez les moins de 6 mois) ; une augmentation annuelle des consultations externes de 6 à 15% (principalement chez les 6-12 mois) ; une augmentation annuelle des prescriptions d antibiotiques de 3 à 9%. Par ailleurs, en hiver, 10 à 30 % de l augmentation des traitements antibiotiques survient pendant l épidémie de grippe. Les multiples présentations de la grippe chez l enfant sont responsables d un taux d hospitalisation de l ordre 0,5 à 1% chez l enfant de moins de 5 ans (33). Les motifs d hospitalisation sont principalement liés à la nécessité d éliminer une infection bactérienne (surtout chez le nouveau-né et le jeune enfant) ou à la survenue de complications en particulier cardio-respiratoires, et ce plus fréquemment en cas de grippe A (44). Le virus de la grippe est une source importante d infections nosocomiales, en particulier en pédiatrie et dans les institutions de personnes âgées, en période

14 14 épidémique (15, 33) soulignant l importance de la vaccination du personnel médical et paramédical. L utilisation d un TDR pourrait modifier la contagion nosocomiale en permettant des mesures d isolement plus rapides (39). Une étude conduite par les Centers for Diseases Control (CDC) d Atlanta au cours de la saison grippale a permis d évaluer, sur une large échelle, l importance de la grippe en terme de mortalité chez les sujets de moins de 18 ans et de préciser les facteurs de risque d évolution fatale. Tous les cas de grippe mortelle, confirmés au laboratoire, survenus chez des résidents américains de moins de 18 ans durant l hiver ont été répertoriés et analysés par les CDC (3) : - Cent cinquante trois (153) décès par grippe chez l enfant ont été rapportés aux CDC. La grippe est ainsi, aux USA tout au moins, la première cause de mortalité en rapport avec une maladie infectieuse pouvant être prévenue par un vaccin, puisque les infections invasives à pneumocoque ont été responsables de 120 décès d enfants la même année, les coqueluches de 101 morts/an (dans les années 90) et les varicelles de 39 décès par an (entre 1999 et 2001). - Ces décès sont survenus relativement rapidement dans l évolution de la maladie (durée médiane de l affection : 5 jours) ce qui explique que 31 % des morts ont été constatés à domicile. - Trois types de tableaux cliniques paraissent responsables des décès : 1. Exacerbation d une maladie préexistante, 2. Surinfection bactérienne (retrouvée dans seulement 24 % des cas), 3. Evolution fulminante après un début banal. - Le jeune âge est un facteur de risque de décès important puisque 63 % des morts sont survenues chez des enfants de moins de 3 ans et que le taux de mortalité pour passe de 0,88 en dessous de 6 mois à 0,11 au dessus de 11 ans (p<0,001). - Cette étude a par ailleurs confirmé l augmentation du risque de décès chez les enfants souffrant de maladies chroniques considérées comme des facteurs aggravants de la morbidité grippale. En effet, 33 % des décès ont été observés chez des enfants souffrant d asthme, d affections pulmonaires ou cardiaques chroniques, de troubles métaboliques ou endocriniens, d immunodépression, sous traitement au long cours par aspirine, atteints d hémoglobinopathies ou

15 15 d insuffisance rénale. La mortalité grippale serait à peu près 5 fois plus élevée chez les enfants porteurs de ces pathologies que dans la population générale. - L un des faits nouveaux relevés par cette étude est que d autres pathologies augmentent le risque de décès grippal. Il s agit des maladies chroniques neurologiques ou neuro-musculaires présentes chez 33 % des enfants décédés (sans autres facteurs de gravité de la grippe dans un peu moins de la moitié des cas). - Ainsi, globalement, seuls 47 % des enfants décédés de grippe étaient en bonne santé apparente avant de contracter la maladie. Cette étude souligne l importance qui devrait être accordée à l amélioration de la couverture vaccinale anti-grippale ainsi qu à l amélioration de la performance du diagnostic de grippe et de son traitement. La virologie, l épidémiologie, la prophylaxie ainsi que le traitement de la grippe sont résumés dans les annexes 1 et 2.

16 16 II. SURVEILLANCE DE LA GRIPPE Le diagnostic clinique classique de maladie grippale se porte par l association de signes compatibles avec la grippe, d apparition brutale, avec la notion d une circulation en cours des virus grippaux notifiée par les réseaux de surveillance. II.1 Réseaux de surveillance La surveillance de la grippe s effectue à 3 niveaux : mondial, régional et national (5). - Au niveau mondial, le système de surveillance contrôlé par l organisation mondiale de la santé (OMS) a pour but de détecter précocement les nouveaux sous-types de Myxovirus influenzae à potentiel pandémique et de déterminer les variants antigéniques à incorporer dans les préparations vaccinales futures. Les informations sont recueillies dans 4 centres : Atlanta (USA), Londres (Grande- Bretagne), Melbourne (Australie) et Tokyo (Japon). - Au niveau régional, il existe des réseaux dans différentes zones du globe, comme dans la zone pacifique ou en Europe, l EUROGROG, permettant ainsi un échange rapide d informations entre différents centres recueillant des données sur la grippe. - Au niveau national, il existe un système de surveillance qui recueille des informations sur la grippe à partir d un réseau de médecins et de laboratoires afin de déterminer l apparition d une épidémie et d en contrôler son évolution. Ces réseaux de surveillance sont une aide considérable au diagnostic clinique en précisant le degré de circulation du virus pour chaque semaine de l année. La France est bien dotée puisqu elle en possède les groupes régionaux d observation de la grippe (GROG) et le réseau sentinelle de l institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) qui assurent un repérage constant et efficace de chaque poussée épidémique. Les informations fournies par les GROG concernant la circulation des virus de la grippe indiquent (17):

17 17 1. Les différents degrés d activité clinique de la grippe (par ordre croissant) : - Absence d activité - Activité sporadique - Activité locale - Activité épidémique : stable, en progression ou en régression. 2. Le virus grippal dominant par région : type A ou B. Ces informations sont essentielles aux cliniciens pour les renseigner sur le degré de circulation des virus de la grippe. Cependant, elles ne permettent pas d indiquer la prévalence hebdomadaire exacte de la grippe. Cette prévalence ne peut être estimée qu en fin de saison. Le réseau sentinelle de l INSERM fournit globalement les mêmes informations en les exprimant en terme d incidence de nouveaux cas de grippe, mais n indiquent pas non plus la prévalence grippale. En 2003, un rapport suisse concernant l utilisation des TDR de la grippe comme outil de surveillance a évalué son efficacité en tant que système d alerte précoce d un changement de l activité grippale. L usage de ces TDR a permis un gain moyen de neuf jours en comparaison avec la culture cellulaire et a été adopté comme outil supplémentaire de surveillance par l European Influenza Surveillance Scheme (EISS, plan de surveillance européen de la grippe) (47). II.2 Epidémie de grippe - saison Lors de la saison hivernale , période d inclusions des patients de notre étude, le virus grippal responsable de l épidémie fut exclusivement de type A. La souche isolée en France fut analogue à la souche A/Fujian/411/2002(H3N2), un peu différente de la souche vaccinale A/Panama/2007/99(H3N2), mais suffisamment proche pour obtenir une protection satisfaisante chez les sujets vaccinés. La même souche fut isolée dans les pays européens voisins. Au cours de cette saison, le virus grippal A (H3N2) avait commencé son «tour de l hémisphère Nord» par les régions les plus à l ouest de l Europe. L intensité épidémique fut inférieure aux maxima enregistrés pendant les plus fortes épidémies des 12 dernières années (17).

18 18 III. DIAGNOSTIC DE LA MALADIE GRIPPALE III.1 Evaluation des méthodes diagnostiques Pour évaluer la performance d un test diagnostique, il est nécessaire de le comparer à la méthode de référence afin de déterminer ses performances : sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative (10, 16). Un test est rarement performant à 100 % car des faux positifs ou négatifs peuvent être observés. Les signes ou syndromes peuvent être évalués comme des «tests» ; la présence d un signe ou syndrome ayant la même valeur qu un «test» positif (+) et leur absence la même valeur qu un «test» négatif ( ). Dans le cas de la grippe, un test est performant: - s il détecte une proportion importante de patients infectés par le virus de la grippe (forte sensibilité), - s il exclue une proportion très importante de patients non infectés par le virus de la grippe (forte spécificité), - si, lorsque le «test» est positif l infection a une forte probabilité d être affirmée (forte valeur prédictive positive). Pour calculer et interpréter ces indices, la connaissance de leurs définitions est nécessaire. Les valeurs sont présentées dans un tableau de contingence adapté à la grippe (tableau 1). Tableau 1 : Tableau de contingence des tests diagnostics. Résultat de la méthode de référence MG présente MG absente Résultat du «test» positif (a +b) vrai positif (a) faux positif (b) négatif (c+d) faux négatif (c) vrai négatif (d)

19 19 Le tableau 2 donne les définitions des indices d évaluation des méthodes diagnostiques (sensibilité, spécificité, valeur prédictives ). Tableau 2 : Indices d évaluation des méthodes diagnostiques, adapté de Greenhalgh (16). Caractéristiques du test Synonymes Formules Remarques Sensibilité (Se) Spécificité (Sp) Capacité à correctement identifier les malades Capacité à correctement identifier les non malades a/a+c d/(b+d) Dépend en grande partie du «test» mais aussi de l opérateur (conditions de prélèvements..), et du patient (date de début des symptômes, âge ) Valeur prédictive positive (VPP) Proportion des tests positifs qui correspondent à des malades ou Probabilité post-«test» + a/(a+b) Dépend aussi de la probabilité pré-test (P) (ou prévalence de la maladie dans la population étudiée) Elle peut se calculer en fonction de la sensibilité, spécificité, et la prévalence P VPP = Se P [ Se P + (1 Sp) (1 P) ] Elle peut être estimée en pratique clinique en calculant la probabilité post-«test» + (PPT+) : PPT+ = P LR+ Valeur prédictive négative (VPN) Proportion des tests négatifs qui correspondent à des nonmalades d/(c+d) Elle dépend aussi de la probabilité prétest (P) Elle peut se calculer en fonction de la sensibilité, spécificité, et la prévalence P VPN = Sp (1 P) [ Sp (1 P) + 1 Se) P] Elle peut être estimée en pratique clinique en calculant la probabilité post-«test» (PPT ) : PPT = P LR VPN = 1 [PPT ]

20 20 Caractéristiques du test Synonymes Formules Remarques Exactitude ("Accuracy") Proportion de résultats exacts (a+d)/ (a+b+c+d) Deux tests ayant exactement la même «exactitude» peuvent avoir des intérêts différents en fonction de la pathologie. Positive likelihood ratio ( LR+) ou rapport de vraisemblance positif d'un test Rapport de la probabilité d avoir un test «vrai positif» sur la probabilité d avoir un test «faux positif» Se/(1 Sp) Dépend en grande partie du «test» considéré mais aussi de l opérateur (conditions de prélèvements..) et du patient (date de début des symptômes, âge ) Il exprime combien de fois un résultat positif du test plus probable chez un malade que chez un non-malade (ratio > 1) Négative likelihood ratio ( LR-) ou rapport de vraisemblance négatif d'un test Rapport de la probabilité d avoir un test «faux négatif» sur la probabilité d avoir un test «vrai négatif» (1-Se) / Sp Dépend en grande partie du «test» considéré mais aussi de l opérateur (conditions de prélèvements..) et du patient (date de début des symptômes, âge ). Il exprime combien de fois un résultat négatif du test est moins probable chez un malade que chez un non-malade (ratio < 1). Diagnostic Odds-Ratio (DOR) Indicateur de la performance diagnostique d un «test» LR+/LR- Dépend en grande partie de la qualité du test mais aussi des conditions de prélèvements (opérateur) et du patient (date de début des symptômes, âge...) En pratique clinique, ce sont les valeurs prédictives qui intéressent le clinicien pour poser le diagnostic de façon probabiliste. Les VPP et VPN indiquent au clinicien la probabilité avec laquelle il peut affirmer ou infirmer la MG. Elles dépendent de la sensibilité, de la spécificité des «tests», mais aussi et surtout de la prévalence de la maladie dans la population étudiée. Sensibilité, spécificité, et valeurs prédictives sont liées :

21 21 Plus le test est sensible, meilleure est la valeur prédictive négative : le clinicien est d autant plus sûr, avec un «test» négatif, que le sujet n a pas la maladie grippale ; Plus le test est spécifique, meilleure est la valeur prédictive positive : le clinicien est d autant plus sûr, avec un «test» positif, que le patient a la maladie grippale. L augmentation de la sensibilité ou de la spécificité majorent les valeurs prédictives positives et négatives. Le contexte clinique (principalement la prévalence de la grippe, mais également le statut vaccinal, la notion de contage ) doit permettre d établir une probabilité de base d être malade, correspondant à la probabilité pré-«test» ou prévalence de la grippe dans la population étudiée (P). A défaut, cette probabilité pré-«test» est égale à la prévalence de la grippe au sein de la population générale, rappelant ainsi l importance des réseaux de surveillance de la grippe. Pour l estimation des valeurs prédictives, la probabilité pré-«test» est un facteur bien plus important que la sensibilité ou la spécificité. En effet, la sensibilité et la spécificité varient rarement de plus de deux fois, alors que la prévalence peut varier sur une échelle beaucoup plus grande, particulièrement pour la grippe. Une simulation des variations des valeurs prédictives en fonction de la sensibilité, la spécificité et de la probabilité pré-test est présentée en annexe 4 dans le tableau 3. Une mesure intéressante pour exprimer l utilité d un «test» est le rapport de vraisemblance positif (de l anglais positive likelihood ratio, LR+). C est le facteur par lequel il faut multiplier la probabilité pré-«test» pour obtenir la probabilité post- «test» d être porteur de l agent infectieux pour les patients dont le test est positif. Il est spécifique au «test» diagnostique. Il ne change pas significativement d un contexte clinique à l autre. De la même manière, on peut calculer un rapport de vraisemblance négatif (de l anglais negative likelihood ratio, LR-), à appliquer pour obtenir la probabilité post- «test» de porter l agent infectieux lorsque le résultat de l examen est négatif. Il ne change pas non plus significativement pour des contextes cliniques différents.

22 22 Conséquences pour le diagnostic clinique et l utilisation des TDR dans le cas de la grippe : Un «test» aura la plus haute VPP (et la plus basse VPN) pendant le pic de l épidémie et à contrario la plus haute VPN (et la plus basse VPP) pendant les périodes de faible prévalence de grippe. Des «tests» faussement positifs seront plus fréquents lorsque la prévalence de l infection grippale est basse comme pour la France en été, au début de l automne et la fin du printemps. C est donc dans ces périodes, s il fallait confirmer un diagnostic de grippe qu il serait nécessaire de demander une culture virale. En pratique, l utilisation des TDR ne peut être recommandée en période de très faible prévalence. Des tests faussement négatifs seront plus fréquents durant la période de forte prévalence de la grippe. Mais ils peuvent exister à n importe quelle période si la sensibilité du «test» est faible. En pratique, plus le LR + du «test» est élevé (et donc très supérieur à 1, idéalement > 5 ou 10), plus il entraîne des variations importantes de la probabilité post-«test». Le clinicien peut augmenter ou réduire la probabilité post-examen clinique de MG. En effet, au terme de l examen clinique, le diagnostic de MG peut être considéré comme probable ou improbable, modifiant ainsi les probabilités pré-tdr. Les LR+ et/ou LR du diagnostic clinique et des TDR peuvent ainsi se cumuler. Le TDR peut donc devenir un outil pour le clinicien afin de corroborer ou de rendre moins probable l hypothèse diagnostique de MG, et ce uniquement s il le juge nécessaire.

23 23 III.2 Les signes de la grippe sont polymorphes La grippe est une infection virale respiratoire qui s accompagne d un état inflammatoire intense, local et systémique, entraînant des signes fonctionnels et physiques extrêmement variés qui sont communs à de nombreuses autres infections. III.2.1 Les signes cliniques de la grippe chez l adulte La description classique de la maladie grippale non compliquée chez l adulte (communément appelée «grippe» ou syndrome grippal) correspond à des symptômes débutant brutalement incluant malaise, sensation de fièvre, frissons, céphalées, myalgies et sensations vertigineuses. La fièvre à C est le signe proéminent de l infection et les pics fébriles peuvent durer de 1 à 5 jours. Les symptômes précoces regroupent toux sèche, rhinite, éternuements et maux de gorge. Les signes et symptômes peuvent céder en 3 à 5 jours, bien que la toux, l asthénie et la sensation de malaise puissent persister 1 à 2 semaines après l apyrexie. Cependant, les virus de la grippe sont responsables d un large éventail de présentation clinique allant d une infection asymptomatique jusqu à une pneumonie grave avec ses complications multiviscérales. L évolution clinique est influencée par les propriétés inhérentes aux virus, l âge des patients, le statut immunitaire vis à vis de la (ou des) souche(s) virale(s) circulante(s), le tabagisme, les comorbidités, l immunodépression et la grossesse (33). Il existe une confusion entre d une part, la diversité des symptômes cliniques entraînés par les virus de la grippe, et d autre part, le syndrome grippal (SG) que l on peut rencontrer dans la maladie grippale (MG) mais également dans de nombreuses autres infections virales voire bactériennes. En effet, hormis les autres viroses, des agents bactériens tel que Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae Chlamydiae pneumoniae et Legionnella peuvent également être responsables de syndromes grippaux (6, 12). A noter qu un accès palustre, de même que la Dengue peuvent aisément être confondus avec la MG en l absence de notion de retour de zone d endémie (9).

24 24 Les symptômes observables lors de la MG chez l adulte sont présentés dans la figure 1. Figure 1. Incidence globale et extrêmes des symptômes de la grippe chez 520 adultes avec grippe non compliquée à Influenza A (adapté de Nicholson KG) (32). III.2.2 Les particularités du diagnostic chez l enfant Chez l enfant la présentation est particulièrement atypique, et ce d autant plus qu il est jeune. Les complications de la grippe sont fréquentes et peuvent apparaître secondairement ou exister d emblée, influant alors sur le diagnostic clinique (15, 30, 31). Plus encore que chez l adulte, ces difficultés pour affirmer la MG sont renforcées par la co-existence durant la même période, d autres viroses au tableau clinique similaire et par la possibilité, chez les enfants fébriles, de bactériémies occultes. Ces difficultés diagnostiques contribuent à la sous-estimation de la grippe en pédiatrie. Les signes cliniques et les complications de la grippe de l enfant sont rappelées en annexe.

25 25 Tableau 4. Principaux tableaux cliniques chez l enfant (adapté de GRUBER, Réf.)(18) Age Présentation Fréquence* rhinopharyngite non fébrile + rhinopharyngite fébrile +++ troubles digestifs ++ Otite moyenne aiguë (OMA) ++ Nourrissons et enfants < 5 ans pneumonie + laryngite + laryngotrachéobronchite + bronchiolite + syndrome septique + rhinopharyngite non fébrile + syndrome grippal** +++ Enfants à 5 ans OMA ++ pneumonie + myosite + * : + peu fréquent, ++ fréquent, +++ très fréquent ** : syndrome grippal = fièvre, toux, céphalées, myalgies, malaise III.3 Performance du diagnostic clinique de la grippe Le manque de fiabilité du diagnostic clinique de la grippe chez l adulte, et encore plus chez l enfant, a été récemment souligné dans deux études (6, 37). En effet, le diagnostic clinique de MG est un diagnostic probabiliste dont la performance est très variable mais le plus souvent insuffisante ; cette performance n étant vraisemblablement que peu dépendante des cliniciens. III.3.1 Chez l adulte Dans une méta-analyse publiée en 2005 (basée sur 6 études et regroupant 7105 patients) ont été estimées, tous âges confondus, la précision et l exactitude des signes et symptômes de la grippe par l évaluation de leurs sensibilité, spécificité, LR +, LR, ainsi que par leur DOR (cf. annexe tableau 5) (6).

26 26 1) Tous âges confondus : Il a été ainsi mis en évidence qu aucun symptôme présent n a un LR+ suffisamment élevé ni un LR- suffisamment bas pour affirmer ou exclure le diagnostic clinique de grippe. Néanmoins, les seules données permettant de diviser par au moins 2 la probabilité d infection par la grippe (IG) sont l absence de fièvre, de toux ou de rhinite. La sensation de fièvre, les myalgies, la sensation de malaise, les maux de gorge, et les éternuements n ont pas de valeur diagnostique car n augmentent pas la probabilité d IG puisque leur LR+ et leur DOR sont proches de 1. La fièvre et la toux sont les deux signes dont la présence combinée est utile pour augmenter la probabilité d IG. La fièvre est le seul signe dont la présence isolée augmente la probabilité d IG. Celle-ci est multipliée par 1,8 en cas de fièvre, par 1,9 en cas de fièvre associée à la toux et par 2 en cas de début brutal de ces deux symptômes. Ainsi, les signes cliniques ne sont pas performants, tous âges confondus, pour affirmer la maladie grippale avec suffisamment de certitude puisque leur LR+ et leur DOR sont soit proches de 1 (donc inutile), soit insuffisamment élevés (< 2) et donc modérément utiles. 2) Pour les adultes de plus de 60 ans : L association de la fièvre et de la toux multiplie la probabilité d IG par 5, et si la notion de début brutal s y ajoute par 5,4. Pour les signes cliniques isolés, la probabilité d IG est multiplié par 3.8 pour la fièvre, par 2 pour la toux, par 2,4 pour les myalgies, et par 2,6 pour la sensation de malaise. III.3.2 Chez l enfant En 2005, une étude prospective, d une cohorte de 1388 enfants d âge à 13 ans, réalisée en Finlande a estimé les indices d évaluation du diagnostic clinique de la grippe dans cette population (37). Ces enfants ont été suivis pendant la période des infections respiratoires Leurs parents avaient comme consigne de les faire consulter par un des médecins participant à l étude pour chaque nouvel épisode de fièvre ou d infection respiratoire.

27 27 Aucun critère formel de diagnostic clinique de MG n avait été établi, et le diagnostic de MG fut porté par le médecin examinateur en tenant compte : - de l histoire du patient, - des signes fonctionnels et physiques, - des données de circulation du virus fournies par les réseaux de surveillance au moment de l examen. Il a été totalisé 2288 visites au cours desquelles un prélèvement nasal pour culture du virus de la grippe a été effectué. Les Se, Sp, VPP et VPN du diagnostic clinique ont été déterminées aux différentes périodes de l épidémie et pour différentes tranches d âges (<3ans, 3-6 ans, 7-13 ans). Les résultats sont rapportés dans les tableaux 6 et 7. Tableau 6. Diagnostic clinique et confirmation biologique d une cohorte d enfants d âge 13 ans (37). Nombre (%) d infections respiratoires Tranche d âge Ensemble Grippe prouvée par examens de laboratoire Diagnostic clinique de grippe Diagnostic clinique de grippe avec confirmation au laboratoire <3 ans (6.3) 81 (8.3) 13 (1.3) 3-6 ans (10.3) 112 (12.2) 35 (3.8) 7-13 ans (18.9) 83 (21.0) 40 (10.1) tout âge (10.1) 276 (12.1) 88 (3.8) Tableau 7. Sensibilité, spécificité et valeurs prédictives du diagnostic clinique de grippe dans 2288 infections respiratoires chez des enfants (37). Phase de l épidémie Tranche d âge Catégorie Se, % Sp, % VPP, % VPN, % Ensemble (intervalle) 38 (20 53) 91 (86 92) 32 (17 37) 93 (88 96) début pic fin <3 ans ans ans

28 28 Nous avons calculé, sans intervalle de confiance (IC), les LR+ et LR- du diagnostic clinique de la grippe chez l enfant à partir des résultats de l étude de Peltola (tableau 8). Tableau 8. Estimation des LR du diagnostic clinique de maladie grippale d après l étude de Peltola (37). Phase de l épidémie Tranche d âge Catégorie LR + LR - Ensemble 4,2 0,68 début 3,3 0,79 pic 3,75 0,62 fin 3,8 0,85 <3 ans 3 0, ans 4,1 0, ans 4 0,54 Cette étude montre que le diagnostic clinique de grippe n est pas fiable chez l enfant d âge à 13 ans lors des consultations ambulatoires puisque la VPP globale du diagnostic clinique correspondant à la pratique de praticiens expérimentés est à 40 % (même au pic de l épidémie) et réduite à 16 % chez les < 3 ans. Toutefois, la spécificité et la VPN du diagnostic clinique paraissent satisfaisante puisque de l ordre de 90 %, permettant d écarter le diagnostic de MG avec un LR pourtant peu discriminant puisque compris entre 0,54 et 0,85 (en raison d une faible probabilité pré-test). Cependant, cette capacité à exclure le diagnostic a pu être biaisé par les critères d inclusions retenus. En effet, ces données proviennent d enfants ayant consulté pour fièvre ou signes respiratoires. La proportion d enfants inclus non fébriles n a pas été précisée et peut avoir influencé ces résultats : on peut supposer qu il fut plus aisé d exclure, à juste titre, le diagnostic de MG chez des enfants non fébriles. Une étude de Friedman et Attia, ayant inclus 128 enfants, avait conclu que la triade toux-céphalée-pharyngite chez les enfants fébriles admis aux urgences pédiatriques était un facteur prédictif de la MG en période de circulation du virus (13). Pour cette triade, il a été rapporté les résultats suivants : Se = 80% (95% IC, 69-91), Sp = 78% (95% IC, 67-89), VPP = 77 % (95% IC, 61-88),

29 29 VPN = 81% (95% IC, 70-92), LR+ = 3,7 (95% IC, 2,3-6,3), LR = 0,26 (95% IC, 0,14-0,4), probabilité post-test = 77% (95% IC, 63-91%). Il ressort deux points importants de cette étude : Tout d abord, le LR + de cette triade est de 3,7 et donc d un ordre comparable à celui du diagnostic clinique de MG de l étude de Peltola (entre 3 et 4,2). Ensuite, la probabilité post-test calculée (estimation de la VPP) est de 77% et diffère de celle de l étude de Peltola dont la VPP globale est de 32%. L importance de pouvoir estimer la probabilité pré-«test» en pratique clinique est ainsi soulignée clairement. Dans l étude de Friedman et Attia, elle a été en moyenne estimée à 20%, tandis que dans l étude de Peltola elle correspond à la prévalence de la grippe dans la population étudiée (10,1%), et qui par ailleurs varie en fonction des tranches d âges. III.4 Les tests de diagnostic rapide de la grippe III.4.1 Caractéristiques des TDR Jusqu'à ces dernières années, deux méthodes biologiques étaient utilisées pour le diagnostic de grippe : des méthodes directes (le plus souvent) et indirectes (5, 33). Les méthodes directes consistent à mettre le virus en évidence, dans des laboratoires de virologie, à partir de prélèvements faits soit au niveau nasal par écouvillonnage, soit au niveau pharyngé par aspiration (les prélèvements devant être maintenus à 4 C dans des milieux de transports). Les techniques utilisées font appel à l immunofluorescence, à la polymerase chain reaction (PCR) ou la culture virale sur œufs embryonnés. Les méthodes indirectes reposent sur la sérologie (augmentation par 4 du taux d anticorps au décours de l infection) ; la détection d Ig M grippales est possible mais d un intérêt limité en raison de la faible sensibilité de cette technique et ne permettent qu un diagnostic rétrospectif.

30 30 L ensemble de ces tests biologiques, vu leur coût et leur délai d obtention, ne modifient pas la prise en charge clinique. Ceci renforce l intérêt suscité par les TDR. Aux USA, plusieurs TDR de la grippe pouvant fournir un résultat en moins de 30 minutes sont disponibles. Deux méthodes sont utilisées (48) : - Les Immunoessais (E.L.I.S.A pour Enzyme Linked ImmunoSorbent Assays) : utilisation d anticorps (Ac) spécifiques de nucléoprotéines virales. La liaison antigène-anticorps est visualisée par l apparition d un trait coloré sur une bandelette de détection grâce à la technique d immunochromatographie. - La détection de l activité de la neuraminidase virale : la catalyse d une réaction chimique par la NA virale est visualisée par l apparition d un trait coloré sur une bandelette de détection grâce à la technique d immunochromatographie. Parmi ces TDR, certains sont utilisables en ambulatoire au cabinet du médecin. Les autres, considérés comme relativement complexes doivent être utilisés de préférence dans un laboratoire d analyse de référence (ou hospitalier) (48). Ces tests diffèrent par : - le délai d obtention des résultats, - leur coût, - le type d échantillon utilisable pour le test : aspiration, tamponnement ou lavage au niveau de la gorge, du nasopharynx, - leur sensibilité et spécificité, - le type de virus détecté : 1) virus A uniquement ; 2) virus A et B sans distinction entre les types ; ou 3) virus A et B avec distinction entre les types. Mais aucun de ces tests ne permet pour le moment de détecter les sous-types viraux (20). III.4.2 Performance des TDR Les différents TDR ayant fait l objet d études multiples sont présentés dans le tableau 9.

31 31 Tableau 9. Caractéristiques des principaux TDR disponibles de la grippe (28, 48) Nom des TDR Directigen Flu A Directigen Flu A+B FLU OIA QuickVue Influenza A/B test ZstatFlu Normes américaines Laboratoires Becton Dickinson Becton Dickinson Thermo Biostar Quidel ZymeTx catégories complexe complexe complexe simple simple lieux d'utilisations hôpital ou laboratoire de référence hôpital ou laboratoire de référence hôpital ou laboratoire de référence cabinet médical ou hôpital ou laboratoire de référence cabinet médical ou hôpital ou laboratoire de référence Types de grippe détectés A A et B (distinction des 2 types) A et B (sans distinction des types) A et B (sans distinction des types) A et B (sans distinction des types) Echantillons à utiliser de préférence aspiration ou lavage NP aspiration NP prélèvement NP lavage ou prélèvement NP prélèvement de gorge Délai avant résultats 15 minutes 15 minutes 15 minutes 10 minutes 30 minutes Sensibilité Spécificité coûts 17 à 20 $ 20 à 24 $ 12 à 17 $ 15 à 18 $ 20 $ Bases du test Immunomarquage : détection de nucléoprotéines virales Immunomarquage : détection de nucléoprotéines virales Immuno-optique : détection de nucléoprotéines virales à l'aide d'ac polyclonaux. Immunomarquage : détection de nucléoprotéines virales à l'aide d'ac monoclonaux (ELISA) Détection par colorimétrie de la neuraminidase virale médianes 87,20% A 89,8 % B 98,7% 71,80% 79,20% 68,80% extrêmes 39 à 100% 86,6-100 % 95,5-100 % 36,7 à 93% 74 à 95 % 48,1 à 96 % médianes 98,10% A 87,5 % B 96,8 % 82% 91,90% 83% extrêmes 84 à 100 % 62,5-88,9 % 88,1-100 % 65,2 à 95,7 % 76 à 98 % 62,7 à 95,7 % Estimations du LR + 43,5 A 7 B Estimations du LR - 0,13 A 0,11 B 0,013 0,34 0,22 0,37 Durées de conservation variable < 1 an 1 an 1 an 3 ans Stockages température ambiante température ambiante 4 à 8 C température ambiante température ambiante NP : Nasopharyngé Ac : Anticorps LR: Likelihood ratio

32 32 Dans l ensemble ces tests sont très spécifiques (>90%) mais leurs sensibilités sont moins satisfaisantes de l ordre de 80 %. Dans l étude de Poehling, en 2002, ayant pour but d objectiver l utilité des TDR pour prévenir les grippes nosocomiales chez les enfants hospitalisés, il a également été évalué la performance du test QuickVue au lit du patient en période épidémique. Les Se et Sp rapportées furent respectivement de 74% et 98%. L hypothèse que la sensibilité serait majorée parmi les enfants avec les plus forts titres viraux a été également étudiée : chez les enfants de moins de 6 mois subissant leur première saison grippale et ceux ayant des symptômes évoluant depuis moins de 4 jours. Dans ces sous-groupes, la sensibilité des TDR fut de 100 % et la spécificité était respectivement de 98 et 97 % (39). Cette étude souligne que la sensibilité est susceptible d être très fortement majoré chez les moins de 6 mois mais surtout chez les enfants vus précocement après le début des symptômes (moins de 4 jours). IV. Impact des TDR sur la prise en charge des patients Différentes études ont rapporté que l utilisation des TDR aux urgences pédiatriques s accompagne d une modification de la prise en charge clinique et thérapeutique des patients. Ces études sont résumées dans le tableau 10.

33 33 Tableau 10. Résumé des études concernant l impact des TDR dans la stratégie décisionnelle. BONNER (4) ESPOSITO (11) SHARMA (43) NOYOLA (35) SEGURA MATUTE(42) Période hiver 2002 hiver 2002 hiver 1998 et hiver 2003 toutes saisons Pays USA ITALIE USA USA ESPAGNE Lieu Urg Ped Urg Ped Urg Ped Urg Ped Urg Ped Type d'étude prospective, randomisée et contrôlée prospective, cas-témoins, randomisée rétrospective, observationnelle rétrospective, cas-témoins rétrospective, observationnelle Effectifs 391patients dont 43 cas (TDR+) 47 dans le groupe 56 cas (TDR+) 142 patients 96 TDR + «médecin 435 témoins n 1 "TDR+ précoce < 2h" 56 témoins n 1 (TDR et 63 TDR + informé (MI)» (TDR-) et 25 dans le groupe culture -) 79 TDR 106 TDR+ 479 témoins n 2 "TDR+ tardif " après 56 témoins n 2 (culture ««médecin non (TDR non fait) sortie des Urg Ped + TDR non fait) informé (MNI)» 97 TDR «MI» 92 TDR «MNI» Age 2 mois - 21 ans 4 mois - 14,5 ans 2-24 mois 1 mois - 22 ans < 36 mois Test utilisé FluOIA Quickvue influenza Directigen FLU-A Directigen FLU-A Directigen FLU A+B Motif du test Syndrome grippal Fièvre et > 1 signe Fièvre > 39 C et selon d'infection respiratoire le choix du médecin Infection respiratoire Fièvre nue ou avec symptômes respiratoires Résultats en cas de TDR + Réduction significative Réduction significative Réduction significative Réduction significative Réduction des de NFS, des examens de NFS, d'ecbu et de la prescription d ATB Rx P, ATB et hémocultures, ECBU, sanguins de routine et d'atb à large spectre chez les non-admis. hospitalisations ATB, de RxP; du délai d'atb en IV (Ceftriaxone) en Réduction de la durée (sauf chez les moins de entre l'examen clinique et la sortie des urgences, du coût lié aux EC. Augmentation de la prescriptions des INA comparaison aux 2 groupes témoins cas de diagnostic précoce du TT ATB chez les enfants hospitalisés en comparaison avec un diagnostic confirmé par culture virale. Augmentation de la prescription globale d antiviraux 1 mois) ATB : Antibiotiques ECBU : Examen Cyto-Bactériologique Urinaire EC : Examens complémentaires INA : Inhibiteurs de la Neuraminidase IV : Intraveineux NFS : Numération formule sanguine Rx P : Radiographie pulmonaire TT :Traitement Urg Ped : Urgences pédiatriques

34 34 a) Réduction de la prescription d antibiotiques En cas de TDR +, il a été mis en évidence une réduction significative de : - la prescription d antibiotiques au décours de la consultation chez les patients non admis ; - la prescription de Ceftriaxone (antibiotique à large spectre considéré comme le plus fréquemment utilisé par l équipe de Sharma) ; - la durée du traitement par antibiotiques chez les enfants hospitalisés. b) Réduction de la prescription d examens complémentaires En cas de TDR +, une réduction significative du taux de prescription des examens complémentaires les plus courant lors de la prise en charge des enfants fébriles été mise en évidence. Les examens paracliniques concernés ont été d ordre biologique (Numération-Formule Sanguine (NFS), hémocultures, examen cytobactériologique urinaire (ECBU)) et radiologique (radiographie pulmonaire uniquement). c) Augmentation de la prescription d antiviraux spécifiques En cas de TDR +, la prescription des antiviraux spécifiques a été significativement supérieure. Les types d antiviraux utilisés ont varié selon les périodes des études. La place actuelle de la chimiothérapie antivirale dans la grippe de l enfant est exposée en annexe. Les antiviraux utilisés dans l étude de Noyola, réalisée avant 1999 (date d agrément aux USA des Inhibiteurs de la neuraminidase (INA) par la Food and Drug Administration), étaient des inhibiteurs de la protéine M 2 (35). Réalisée en 2002, l étude de Bonner a montré l augmentation significative de l utilisation d INA en cas de «TDR + connu» par le médecin au moment de l examen en comparaison avec ceux ayant un «TDR connu» ou un «TDR + méconnu» au moment de l examen. Par ailleurs, dans cette même étude, aucune prescription d INA n a été faite en cas de «TDR connu» par le médecin au moment de l examen (4). Esposito n a pas étudié l impact des TDR sur la prescription d antiviraux puisque aucun d entre eux n était autorisé chez l enfant au moment de l étude en Italie (11). Sharma et Segura Matute n ont pas étudié l impact des TDR sur la prescription d antiviraux (42, 43).

35 35 d) Amélioration du cohortage Poehling en 2002, a montré que l utilisation des TDR au lit des patients a permis de modifier les conditions d isolement des patients hospitalisés pour fièvre ou infection respiratoire dans le but de prévenir la transmission nosocomiale de la grippe (39). e) Autres impacts potentiels Tout d abord, Bonner a montré, chez les patients dont le TDR était positif en comparaison avec ceux dont le TDR était négatif ou dont le résultat n était pas connu par le clinicien, une réduction significative (4) : - du délai de prise en charge aux urgences (en particulier entre l examen clinique et la sortie des urgences), - du coût inhérent aux examens complémentaires ((NFS, hémocultures, ECBU, Radio pulmonaire), à la prescription d antibiotiques, et du coût global. En ce qui concerne les hospitalisations, les résultats sont discordants : - Segura Matute a mis en évidence une réduction du taux d admission dans le groupe TDR+ chez les enfants de 1 à 36 mois (42) ; - Esposito, Sharma et Noyola ne montrent pas cette réduction (11, 35, 43).

36 36 V. ETUDE CLINIQUE V.1 Malades et méthodes Il s agit d une étude observationnelle rétrospective d une cohorte de patients ayant bénéficié de l utilisation des TDR de la grippe durant la période automne/hiver dans un cabinet de 4 pédiatres libéraux (Saint-Maur des Fossés, Valde-Marne) et aux urgences pédiatriques universitaires du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil (Val-de-Marne). Ces patients ont bénéficié d un TDR de la grippe en cas de fièvre et/ou syndrome grippal entre le 22 novembre 2003 et le 17 décembre La période étudiée se situe pendant l épidémie de grippe qui a débuté en France dans la semaine du 17 au 23 novembre 2003 et qui s est terminée vers la semaine du 12 au 18 janvier Dans le Val de Marne, l activité clinique de la grippe était en progression locale lors de la 1 ère semaine avec un seuil épidémique franchit lors de la semaine du 24 au 30 novembre Le test utilisé a été le SAS INFLUENZA A&B du laboratoire SA Scientific (San Diego, Californie, USA) qui permet de détecter et distinguer les virus A et B, et qui, selon les informations fournies par le fabricant, présente les caractéristiques suivantes : - Sensibilité : 76 % pour le virus A et 91 % pour le virus B, - Spécificité : 98 % pour le virus A et 100 % pour le virus B, - Echantillon utilisable : aspiration des sécrétions nasales directement ou après lavage au sérum physiologique en cas de sécrétions insuffisantes. Les données utilisées pour l ensemble des patients proviennent de leurs dossiers médicaux, tous informatisés. En ville, ces données ont été consignées par le pédiatre ayant consulté l enfant. Tandis qu à l hôpital, elles l ont été par les médecins des urgences regroupant les internes de médecine générale ou de pédiatrie et le(s) pédiatre(s) des urgences. Ces derniers supervisant les consultations effectuées par les internes. Le TDR a été utilisé par ces différents médecins comme outil diagnostique dans leur prise en charge, sans recommandations particulières sur la prescription