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1 08/10/15 BOURTOUL Marine L2 CR : Juliette Phélip Médecine d'urgence (AFGSU) Pr MICHELET 8 pages MEDECINE D'URGENCE (AFGSU) Détresse vitale Arrêt cardiaque Alerte Détresse vitale Arrêt cardiaque Alerte Plan A. Introduction B. Donner l'alerte I. En milieu intra-hospitalier II. En milieu extra-hospitalier C. Etiologie des arrêts cardiaques D. Pronostic après une réanimation cardio-pulmonaire E. Premiers gestes I. Phase neurologique II. Phase respiratoire III. Phase cardio-circulatoire F. Réanimation cardiaque I. Le massage cardiaque externe II. La défibrillation précoce III. Les thérapeutiques médicamenteuses IV. L'arrêt de la réanimation cardio-pulmonaire A. Introduction Examen : épreuve écrite : cas clinique /12 points pratique: /8 points Objectifs pédagogiques : comprendre toute l'importance de l'alerte rapide et orientée connaître les premières réactions face à la détresse vitale supposée (organisationnelles, techniques, cliniques) connaître les premiers gestes de réanimation cardiaque et respiratoire savoir utiliser un défibrillateur automatisé externe Données épidémiologiques françaises : Les registres régionaux recensent morts subites/an en France (10% des décès) et une incidence de 55 cas/ habitants en ce qui concerne les arrêts cardiaques extra-hospitaliers. Depuis 2011, il existe un registre d'envergure national (RéAC) basé sur le recueil exhaustif des arrêts cardiaques sur l'ensemble du territoire français grâce à la participation volontaire des SAMU/SMUR. Il permet de disposer de données précises pour les morts subites ; ainsi en 2011 a été dénombré arrêts cardiaques. Aujourd'hui nous nous placerions autour des 25000/ Cependant la France a encore un peu de retard dans le domaine : en comparaison les grosses databases par exemple japonaises en dénombre plus de /8

2 Généralités à propos des arrêts cardiaques : Le délai moyen de survenu d'un secours médicalisé en France (SAMU/SMUR) est de 18 minutes. Or, au bout d e 3 minutes le cerveau commence déjà à subir des destructions neuronales irréversibles car ce dernier ne possède aucune de réserve en glucose et en oxygène. Un autre fait important à mentionner est que dans quasiment la moitié des cas, le contexte de l'arrêt cardiaque n'est pas connu ce qui signifie qu'il ne touche pas seulement les personnes ayant des antécédents ou des prédispositions quelconques. Les arrêts cardiaques touchent en majorité les hommes (2/3) et la tranche d'âge la plus concernée est celle des 50-75ans. Néanmoins dans 16% des cas les arrêts cardiaques surviennent entre 25 et 50 ans. En 2011, la survie à 30 jours d'un arrêt cardiaque médical (par rapport à un arrêt survenant après un traumatisme) était de 5,3% ce qui est peu, mais les choses évoluent grâce notamment à la formation car si l'on réagit en moins de 1 minute à un arrêt cardiaque il a 90% de chance de survie. Mais à chaque minute de retard on perd 10% de chance de survie : chaque minute compte, d'où l'importance de donner l'alerte car seul on est très vite limité. B. Donner l'alerte L'alerte doit être rapide et orientée : I. En milieu intra-hospitalier A l'hôpital des procédures existent afin de réduire un maximum le délai d'intervention et il faut les connaître. A la Timone par exemple, appeler le 60 permet d'avoir un médecin sénior réanimateur de garde au téléphone. Ces numéros diffèrent d'un hôpital à un autre mais sont toujours à la vue de tous dans les lieux de passage. Une fois l'alerte donnée : ne jamais rester seul, les IDE arrêtent ce qu'elles font et viennent aider deux personnes dont le médecin s'occupent du bilan clinique et des premières mesures de réanimation une IDE va récupérer le chariot d'urgence pour préparer les drogues d'urgence et pour avoir le ballon auto-gonflant et un masque à haute concentration une aide-soignante va chercher la bouteille d'oxygène II. En milieu extra-hospitalier Le reflexe à avoir est d'appeler directement le SAMU (15) car l'arrêt cardiaque nécessite l'intervention d'un médecin. Sauf en milieu traumatologique (accident de la route,...) où l'on retrouve des dégâts matériels et techniques il est donc inutile d'appeler les pompiers (112 ou 18). Concept de la chaîne de survie : 1. Appel immédiat au 15 (ou 60 à la Timone) 2. Réanimation cardio-pulmonaire précoce 3. Défibrillation précoce 4. Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée précoce (SAMU ou réanimation à l'hopital) 2/8

3 C. Etiologie des arrêts cardiaques Les arrêts cardiaques en milieu extra-hospitaliers sont dans 50% de causes cardiaques et dans 50% d'autres causes (neurologiques, respiratoires,...). E n intra-hospitalier, au domicile du patient ou dans une maison de retraite, c'est la règle des 3 tiers : 1/3 d'origine cardiaque, 1/3 (+) d'origine respiratoire et 1/3 (-) d'origine neurologique. Les causes cardiaques sont principalement : l'infarctus du myocarde les troubles du rythme la dysplasie arythmogène du Ventricule Droit (syndrôme de Brugada) Les causes non primitivement cardiaques sont principalement : la sepsis l'hypoxémie D. Pronostic après une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) Le résultat de la RCP est variable (environ 5-30% de survie) et elle dépend de : l'étiologie l'âge la durée de la RCP la prise en charge E. Premiers gestes Devant un état de mort apparente, une personne n'appartenant pas au corps médical commencera instinctivement le massage cardiaque. Pour les professionnels de santé trois phases doivent d'abord être observées : phase neurologie phase respiratoires phase cardio-circulatoire I. Phase neurologique On cherche à savoir si la personne est consciente. Pour cela on secoue sans brutalité la victime et on lui demande si ça va. On ne la déplace pas sauf absolue nécessité, hors milieu hospitalier. Si la victime ne répond pas aux questions, ne réagit pas à un ordre simple, et est immobile alors on peut conclure qu'elle est inconsciente. Le diagnostique doit être fait en moins de 10 secondes. Le premier diagnostic différentiel de l'arrêt cardiaque est le malaise vagal (hypertonie du système vague), il concerne 30% de la population. Le patient est en bradycardie donc il y a une diminution du débit cardiaque et une hypoxémie intracérébrale. Dans ce cas il faut aider le retour veineux en allongeant la personne. Le retour veineux au cerveau est facilité dans cette position car il n'y a plus de lutte contre la pesanteur et la personne reprend connaissances en quelques secondes. NB : il est inutile de lui donner du sucre ou de l'eau. Si réponse à une stimulation PAS d'arrêt cardiaque Si pas de réponse phase suivante vérification de la ventilation 3/8

4 II. Phase respiratoire La première des choses à faire avant d'évaluer une respiration est de libérer les voies aériennes supérieures par une légère hyperextention : on fait une subluxation du maxillaire inférieur. Toutes les causes d'arrêt ou de détresse respiratoire d'étiologie neurologique, métabolique, ou ORL vont pouvoir d'abord être pris en charge par cette libération. Il y a une quinzaine de paires de muscles qui assurent la liberté des voies aériennes supérieures en permanence, mais un coma, quelqu'en soit la cause, entraîne un arrêt de leur fonctionnement et une bascule du massif lingual vers l'arrière qui empêche l'air de passer. Une fois cette première étape réalisée on peut passer au diagnostic pur qui ne doit pas excéder les 10s. Pour cela on regarde le soulèvement du thorax, on écoute le bruit de l'air à l'expiration, et on sent le souffle d'air sur la joue. S'il n'y a pas d'arrêt respiratoire complet : maintient de la liberté des voies aériennes superieures au besoin, manœuvre de désobstruction (manœuvre de Heimlich) à effectuer uniquement si l'obstruction est complète oxygénothérapie position latérale de sécurité (PLS) Bouche à bouche : à effectuer en cas de noyade par exemple où il s'agit d'une hypoxie pure étanchéité insufflation lente d'air (ne pas prendre de grandes respirations exprès, la fréquence respiratoire normale de 12 à 16 resp/min est suffisante) 1,5 à 2 secondes, 400 à 600mL contrôle de la sortie d'air 4/8

5 Si ventilation pas d'arrêt cardiaque (le mettre en PLS) Si pas de ventilation phase suivante vérification de l'état cardio-circulatoire du patient III. Phase cardio-circulatoire Prise du pouls carotidien pendant au moins 10s (attention à ne rater aucun battement dans le cas d'une bradycardie pour ne pas passer à côté du diagnostic d'un malaise vagal) en appuyant profondément entre la trachée et le muscle sterno-cléido-mastoidien. On ne prend pas le pouls radial ou fémoral car seul le pouls carotidien est perceptible jusqu'au décès de la personne. En effet, en dessous de 90 mmhg de tension artérielle il n'y a plus de pouls radial, et autour de mmhg de tension artérielle il n'y a plus non plus de pouls fémoral. Si circulation PAS d'arrêt cardiaque Si pas de circulation arrêt cardiaque Résumé : F. La réanimation cardiaque I. le massage cardiaque externe C'est la première chose à faire en cas d'arrêt cardiaque. Il doit être effectué : sur le dos sur plan dur (pas sur un lit même en milieu intra-hospitalier sauf si planche à masser) paume des mains au milieu du thorax entre les mamelons épaules à la verticale du thorax bras tendus (poignets coudes et épaules dans le même alignement) poids du corps sur les mains 5/8

6 100 compressions/min dépression sternale de 4 à 5cm ratio-temps de compression/temps de décompression = 1 Il faut masser rapidement car il faut remplacer la qualité de l'éjection du ventricule droit par la quantié! Au début on fait seulement le massage cardiaque externe, mais au bout de 4 minutes il va falloir apporter de l'oxygène et donc mettre en place une alternance massage cardiaque externe/ insufflation au rythme de 30/2 (30 compressions pour 2 insufflations) Tous les 5 cycles (période minimale pour relancer le cœur) il faut revérifier le pouls. Etant donné que la physiopathologie chez l'adulte est dominée par l'arrêt circulatoire, le massage cardiaque externe précoce et continu est donc l élément essentiel. Néanmoins il existe 2 exceptions à connaître : en cas d'arrêt cardiaque après noyade chez l'enfant où la cause est très souvent respiratoire car la physiopathologie y est dominée par l'hypoxémie. Dans ces deux cas on commence d'emblée par faire 5 insufflations avant le début de MCE (30/2). En plus de la valeur thérapeuthique cela a aussi une valeur diagnostic car cela permet de savoir si il y a obstruction. II. La défibrillation précoce L'arrêt cardiaque peut être assimilé à un arrêt mécanique du cœur. Mais plus de 90% des patients gardent pendant quelques minutes une activité électrique, c'est la fibrillation ventriculaire. Il faut resynchronisé les cellules myocardiques en défibrillant le plus rapidement possible (d'où l'importance d'une simplification de la procédure en généralisant les défibrillateurs semi-automatiques). Concernant le positionnement des électrodes : la première se place sur le 2ème espace intercostal de la ligne médioclaviculaire droite la deuxième sur le 4/5ème espace intercostal de la ligne médioaxillaire gauche. Elles sont donc de part de d'autre de l'axe électrique du cœur. Le défibrillateur va alors réaliser une analyse du rythme et donner une indication de choc. Si il n'y a plus d'activité électrique (tracé d'ecg plat) il ne faut pas choquer c'est l'indication de l'adrénaline et il faut masser. Défibrillateur monophasique vs biphasique : Pour les défibrillateur avec ondes monophasiques (rares de nos jours) l'énergie délivrée est de l'ordre de 360 joules en une seule fois. Ils déchargent uniquement du pôle au pôle + et ne permettent pas l'inversion des électrodes. 6/8

7 Les défibrillateurs automatisés externes fonctionnent eux via une onde biphasique : une onde part dans un sens et l'autre dans l'autre sens. De cette façon, les cellules myocardiques qui ne sont pas «remises à zéro» avec la première onde le seront avec la deuxième. Chaque onde est ainsi moins importante, 150 joules contre 360 joules ce qui n'est pas un aspect négligeable car le coeur souffre à chaque choc électrique. Donc même si les chocs doivent être répétés, les effets négatifs seront moindre en comparaison. De plus, étant donné qu'il décharge des les deux sens, il permet une erreur d'électrode. III. Les thérapeutiques médicamenteuses La voie d'accès préférentielle de l'adrénaline est la voie intraveineuse périphérique. C'est un médicament de base vasoconstricteur qui augmente l efficacité du MCE, le débit coronarien et le débit cérébral. Il est à administrer à la dose de 1mg toutes les 3-4min et pas plus, soit 1mg tous les deux cycles de 5x 30/2. En cas d'asystolie (tracé d'ecg plat) il faut le faire dès que possible mais si il s'agit de troubles du rythme alors son indication est recommandée seulement après l'échec du troisième choc électrique externe car elle risque de majorer les troubles rythmiques déjà existants. En pratique cela nécessite donc une analyse du tracé mais dans le doute il sera toujours plus important de masser. IV. L'arrêt de la réanimation cardio-pulmonaire Seul un médecin thesé (ni même un interne) peut décider d'arrêter une réanimation. Un arrêt cardiaque n'est dit réfractaire qu'au bout de 30 minutes! Le diaporama du prof est en ligne sur l'ent (Ametice) 7/8

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