Ventilation Mécanique de l asthme aigu grave. Galas T. Toulouse, Mars 2007

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1 Ventilation Mécanique de l asthme aigu grave Galas T. Toulouse, Mars 2007

2 Plan I. Physiopathologie II. VM: indications III. VM: modalités Réglages respi Traitements complémentaires IV. Complications

3 I. Physiopathologie Crise d asthme = obstruction bronchique Bronchoconstriction Inflammation / œdème Bouchons muqueux Dyspnée

4 I. Physiopathologie 1. AAG = surdistension pulmonaire Entraine PEEP intrinsèque Résistances calibre bronches calibre larynx? Forces motrices de l expiration Rappel élastique du poumon Persistance activité muscles inspiratoires

5 I. Physiopathologie Expiration passive = exponentielle Constante de temps: t = RC Tau = Résistance à l écoulement x Compliance Temps pour 63% de vidange pulmonaire 95% de vidange à 3 constantes

6 2. Inhomogénéité Physiopathologie A: Poumon normal B: Poumon inventilable C: Clapet: surdistension++ D: Obstruction partielle

7 2. Inhomogénéité Physiopathologie

8 II. VM: Indications Mauvaise réputation Traitement de dernier recours

9 II. VM: Indications Mauvaise réputation Traitement de dernier recours Oui et Non: Traitement inhalé très efficace Mortalité en baisse dans études récentes Souvent conséquence d anoxie si ACR

10 Indications de l intubation 1. Tabl. grave d emblée Tble conscience Bradypnée / Apnée Cyanose ACR (Collapsus) (bradycardie)

11 Indications de l intubation 1. Tabl. grave d emblée 2. Aggravation sous ttt. Tble conscience Bradypnée / Apnée Cyanose ACR (Collapsus) (bradycardie) Impression clinique générale! Signes de gravité Signes d alarme

12 Signes Signes de gravité Parole impossible Silence auscultatoire Peak flow impossible Somnolence Agitation Cyanose Pouls paradoxal Signes d alarmes : Instabilité hémod. Coma Agitation extrême Refus de O2 Teint gris Bradycardie Bradypnée Critères cliniques

13 III. Modalités VM Primum non nocere Eviter retentissement hémodynamique Lutte contre hyperinflation Principe de l hypoventilation contrôlée = hypercapnie permissive Darioli, 1984 série de 26 intubés: 0% mortalité

14 Tuxen malades / obstruction bronchique Mesure du volume expiré (VEI) Apnée de 60 secondes (après l inspiration)

15 Tuxen malades / obstruction bronchique Apnée de 60 secondes (après l inspiration) Mesure du volume expiré

16 Tuxen ) Air trappé si VT

17 Tuxen ) Air trappé si VMin

18 Tuxen ) Air trappé si TE

19 Recommandations Mode volume contrôlé FR basse: < 10 c/min VT bas: < 8 ml/kg Débit insufflation haut: 80 l/min Pas de plateau inspiratoire Ti/Te: < 1/3 pour Te > 4 à 5 sec FiO2 élevée Nécessité adaptation machine-patient

20 Objectifs Minimiser l hyperinflation Eviter les barotraumatismes Pplat < 30 cm H2O Lutte contre hypoxémie Hypercapnie permissive Respect de l acidose respiratoire

21 Réglage de la PEEP? 2 effets contradictoires recherchés Suffisamment haute: > pression fermeture des «clapets» Suffisamment basse: ne pas distendre le poumon sain

22 Réglage de la PEEP? 2 effets contradictoires recherchés Suffisamment haute: > pression fermeture des «clapets» Suffisamment basse: ne pas distendre le poumon sain Physiopathologie BPCO Pas de collapsus des petites bronches Pas d effet positif

23 Réglage de la PEEP? 2 effets contradictoires recherchés Suffisamment haute: > pression fermeture des «clapets» Suffisamment basse: ne pas distendre le poumon sain Non recommandée en mode contrôlé A initier lors du sevrage

24 Monitorage air trappé? Pause expi de 60 sec: Prouve seuil de barotraumatisme à 20 ml/kg Non réalisable en pratique Pause expi (mesure PEEP tot) Peut sous-estimer Pause inspi (P plat) Meilleur critère, seuil à 30 cm H2O

25 Ventilation et β-2 Voie inhalée supérieure à IV en VS Pas d étude comparant Inhalé vs IV en VM β-2 vs rien en VM Rationnel de continuer Besoin de qualité technique +++

26 Modalités techniques Circuit Réglage Aérosol doseur Nébulisateur Distance du Y Humidificateur Filtre Ti / Te VM Ch. d inhalation Pause inspi Ultrasons Pneumatique 10 à 30 cm NON Circuit Expi. Augmenté Grand OUI 3 à 5 sec. Synchronisé

27 Halogénés Agents anesthésiques «gazeux» Pharmacologie complexe +++ Bronchodilatateurs in vitro / in vivo Quelques cas / séries publiés Isoflurane: efficace et sur Sévoflurane: peu de données

28 Halogénés Problèmes de matériel Respirateur adapté (cuve) Pollution de l air (circuit spécial) Effets secondaires Peu fréquents avec les nouveaux Produits Utilisation possible en 2 eme ligne

29 Mélange hélium-oxygène Mode d action Mécanique des gaz complexe NON bronchodilatateur 2 effets complémentaires Augmente la probabilité d un flux laminaire Si flux turbulent: débit augmenté pour pression motrice identique

30 He En pratique Risque de fausser le monitorage respi Saturo et GDS ++++ Pas d effet secondaire décrit mais prix +++ Non recommandé en pratique courante 3eme ligne? (après halogénés)

31 IV. Complications En baisse depuis hypoventilation contrôlée Darioli, ARRD, Hypotension (rapport à hyperinflation) 2. Barotraumatisme / pneumothorax 3. Neuro-myopathie

32 AAG et Neuro-myopathie 1 er cas décrit = 1977 Patiente ventilée pour AAG A reçu corticoïdes et curares Atteinte Musculaire +++ «synergie» corticoïdes curares Effet dose, effet temps

33 Recommandations curares Risque de difficultés pour le sevrage Administration par bolus > continue Monitorage par un stimulateur Réévaluation de l indication

34 Conclusion Principe de ventilation protectrice Faible VM Faible VT Faible fréquence Long temps expiratoire Complications relativement rares Pathologie de bon pronostic

35 b

36 Epidémiologie Aux urgences (37 services) 97/98* 4087 cas, 26% AAG Inadéquation gravité/hospitalisation En Réa (32 services) 1999** 675 cas 13% ventilés (âge) 4% mortalité (âge) * Salmeron S., Lancet 2001 ** bdd CUB REA

37 Modalités intubation Guidée par le bon sens! Pré-oxygénation efficace (position assise) Sédation profonde Kétamine + célocurine Bronchodilatateur + respect HémoD Propofol + célocurine Intubation en décubitus dorsal Manœuvre de Sellick Sonde de gros diamètre (8 / 8,5)

38 Tuxen 1987 Air trappé si FR

39 Tuxen 1987 Air trappé si FR Air trappé si VT

40 Surveillance de VM Conférence d experts SRLF, 2000 Alarme P max proche de Pmax initiale (10 %) P plat < 30 cm H20. alarme basse de VE < de 20 % de valeur de base du malade. PEPi < 10 cm H2O. Volume de fin d inspi. < 20 ml/kg ou 1,4 L.

41 Mélange hélium-oxygène He (physique) gaz rare et inerte (d air) / 7 = 0,179 g/l Viscosité air Mélange FiO2 = 50% (d air-o2) = 2(d He-O2)

42 Mélange hélium-oxygène He (physique) gaz rare et inerte (d air) / 7 = 0,179 g/l Viscosité air Mélange FiO2 = 50% (d air-o2) = 2(d He-O2) He (médical) 1 er utilisation = 1935 Nombreux cas publiés Etudes randomisés VS Influence de la gravité Peu de données en VM

43 Modalités techniques Circuit Réglage Aérosol doseur Nébulisateur Distance du Y Humidificateur Filtre Ti / Te VM Ch. d inhalation Pause inspi Ultrasons Pneumatique 10 à 30 cm NON Circuit Expi. Augmenté Grand OUI 3 à 5 sec. Synchronisé

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