Ventilation mécanique chez les formes graves d asthme aigu

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1 Ventilation mécanique chez les formes graves d asthme aigu Stéphane Delisle, Philosophiæ doctor PhD, FCCM Conseiller cadres aux services multidisciplinaires, HSCM, Professeur associé de la faculté de médecine du département universitaire de médecine de famille et de médecine d urgence, UdeM

2 Plan Épidémiologie, contexte Indications Modalités d IOT Modalités de la VM Physiopathologie : mécanique respiratoire Modalités pratiques Complications Que retenir? Conclusion

3 Épidémiologie, contexte

4 Épidémiologie Primauté du traitement médical +++ Pas de ventilation mécanique (VM) si non indispensable 10 % des admissions hospitalières pour asthme USI USI 2 % recours à une VM VM associée à une mortalité plus élevée Décès le plus souvent lié à une complication de l hyperinflation dynamique

5 Asthme Aigu Grave - Définition Parole limitée à quelques mots sans reprise du souffle Recrutement des muscles accessoires de la respiration Tachycardie ( > 120 min-1chez l'adulte) Tachypnée ( > 35 min-1) PEFR < 150 L min-1 (pouls paradoxal > 20 mmhg)

6 Asthmatique moribond Décès imminent Parole impossible Thorax immobile, silencieux Altération de l'état de conscience PEFR non mesurable Cyanose, marbrures, Hypotension artérielle Bradycardie, décès

7 Sudden asphyxic asthma SAA -type II Wasserfallen JB et al : «Sudden asphyxic asthma» : a distinct entity?» Am Rev Respir Dis Jul;142(1): SAA Status asthmaticus SA -type I Restrepo R et al: SA Curr Op Pulm Dis 2008;14:13

8 AAG - Physiopathologie

9 État hémodynamique précaire Inspiration Expiration

10 Indications de la VM

11 Indications VM État clinique gravissime d emblée IOT en urgence Aggravation progressive malgré traitement médical Quand intuber? Clinique +++

12 Indications VM Signes de gravité : Parole impossible Silence auscultatoire Peak flow impossible Somnolence Agitation Cyanose Pouls paradoxal Signes d alarmes : Instabilité hémodynamique Coma Agitation extrême Refus de l oxygénothérapie Teint gris Absence de tachycardie ou bradycardie Bradypnée

13 Modalités d intubation

14 Modalités d intubation Préoxygénation assis Induction : ISR Kétamine : 2 mg/kg : bronchodilatatrice Suxaméthonium : 1 mg/kg Sonde grand calibre 8-8,5

15 Modalités de la ventilation mécanique Physiopathologie Modalités pratiques

16 Physiopathologie : Mécanique respiratoire Hyperinflation pulmonaire Auto-PEP = PEP intrinsèque Inhomogénéité du poumon asthmatique VM AAG : prévention de l augmentation supplémentaire de l hyperinflation Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

17 Hyperinflation

18 Inhomogénéité du poumon asthmatique A: Poumon normal B: Poumon inventilable C: Clapet: surdistension++ D: Obstruction partielle

19 Physiopathologie : Mécanique respiratoire Hyperinflation pulmonaire Auto-PEP = PEP intrinsèque Inhomogénéité du poumon asthmatique VM AAG : prévention de l augmentation supplémentaire de l hyperinflation Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

20 Physiopathologie : Mécanique respiratoire Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

21 Physiopathologie : Mécanique respiratoire Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

22 Physiopathologie : Mécanique respiratoire

23 Physiopathologie : Mécanique respiratoire Oddo M et al, Intensive Care Med 2006;32:501

24 Physiopathologie : Mécanique respiratoire VM = amélioration du transport en O2 sans appliquer des pressions trop élevées Hypercapnie permissive, hypoventilation contrôlée Recommandations variables suivant les auteurs PH 7,20 avec PaCO 2 80 mmhg

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26 Modalités de la ventilation mécanique Physiopathologie Modalités pratiques

27 VM Ventilation volume contrôlée VVC FR basse : 6-8 cycles/min *** Vt restreint : (6-8 ml/kg) 6 ml/kg Ajuster pour Pplat < 30 cm H2O, PaO2 > 80 mmhg Débit d insufflation élevé L/min I/E : 1/3, temps inspiratoire au minimum (pas de plateau) FiO2 pour SpO 2 % 95% PEP = 0 cmh 2 O

28 PEP PEP : En théorie bénéfique mais risque +++ : Trop faible pour recruter en aval Trop importante : majoration hyperinflation NON en ventilation contrôlée, +/- en cours de sevrage

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34 Débit Modification de la courbe débit Débit décélérant (temps fixe) Débit constant Débit décélérant (Débit de pointe fixe) Temps

35 Surveillance de l hyperinflation Monitorage Pause télé expiratoire prolongée (60 sec) Seuil à 20 ml/kg (soit 1,4 L pour un adulte)

36 Surveillance de l hyperinflation Pression de plateau +++ : Pause téléinspiratoire Pplat 30 cmh2o Mesure de l auto-pep : < 10 cmh2o

37 EtCO2

38 Driving Pressure Driving pressure = Pression de plateau - PEP totale Pression Driving Pressure PEP totale

39 Alarmes Alarme P max proche de la Pcrête initiale (10 %) Alarme basse de VE < de 20 % de valeur de base du malade.

40 Sevrage Retour progressif à une ventilation conventionnelle lors de la diminution des pressions d insufflation PEPi < 5 mmhg Normocapnie Pas de difficulté hormis possible neuropathies

41 Ventilation mécanique Administration d aérosols médicamenteux au cours de la ventilation mécanique

42 SÉDIMENTATION DIFFUSION

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44 MMAD Pneumatiques Ultra-sonique Grille perforée 2-3 μm 4-4,5 μm 1-3 μm

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48 Nébulisation continue

49 Aérosols-doseurs

50 Aérosols-doseurs

51 Aérosols-doseurs

52 Nébuliseurs synchronisés

53 Humidité et aérosol DD Miller, Am J Respir Crit Care Med 2003

54 Humidité et aérosol Lin HL, Respir Care 2009

55 Thérapeutiques adjuvantes Halogénés Hélium EECO2R IGT

56 Halogénés inhibition du tonus cholinergique (action pré-ganglionnaire) effet direct bronchodilatateur

57 Halogénés-Anaconda

58 Anaconda

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60 Hélium Gaz inerte, incolore, inodore, léger, non explosif, très peu soluble et ininflammable Ni bronchodilatateur Ni anti-inflammatoire flux turbulent flux laminaire EFFETS BENEFIQUES - résistances des VA, travail respiratoire, p d'insufflation - Améliore la diffusion du CO2

61 Salbutamol, % nominal dose Salbutamol delivery μg Hélium

62 Hélium

63 Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) Association hélium-sévoflurane : une thérapeutique de sauvetage dans l asthme aigu grave AFARVolume 28, Issue 1, January 2009 J. Nadaud, C. Landy, T. Steiner, G. Pernod, J.C. Favier

64 EECO2R Novalung dans l Asthme

65 Novalung dans l Asthme Elliot SC et al. Crit Care Med 2007;35(3):

66 Insufflation gazeuse trachéal (IGT)

67 Complications

68 Complications Instabilité hémodynamique Hypotension artérielle Gène au retour veineux, remplissage Barotraumatisme Autres : embolie gazeuse Acidose respiratoire : ph < 7,20, PCO2 > 90 mmhg Tolérance acidose respiratoire / ACR Sédation/ Curarisation Neuropathie Monitorage, Bolus

69 Que retenir? Primauté du traitement médical +++ VM et AAG = Oxygénation + Prévention de l hyperinflation pulmonaire supplémentaire Hypercapnie permissive Augmentation temps expiratoire Surveillance : Pplat