Voies d abord vasculaire en pédiatrie. Desc réa. Med. Juin 2009 Julie Motuel

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1 Voies d abord vasculaire en pédiatrie Desc réa. Med. Juin 2009 Julie Motuel

2 Plan VVP VVC: indications description des voies d abord complications place de l échographie BD Voie intra-osseuse Spécificités néonatologiques

3 Voie veineuse périphérique Matériel: cathéters courts, jusqu à 24G aiguilles rétractables ou non Prise en charge douleur: ANAES 2000 crème EMLA 60 min avant mélange O2-proto Peu complications, peu évaluées: extravasation, infection locale, thrombose périphérique Changement systématique à 72h: ANAES 1998

4 + Tentatives de ponction + Exposition cutanée et muqueuse au sang du patient?

5 Techniques facilitant la ponction veineuse périphérique Réchauffement local Transillumination Application locale de nitroglycérine +/- associée EMLA

6 Voies veineuses centrales Indications: Perfusions prolongées Médicaments vaso-actifs ou irritants Echec VVP Monitorage PVC Pose : + difficile que chez l adulte Variations anatomiques Petite taille vaisseaux P veineuse souvent basse

7 Quel site? Conf. d actualisation SFAR 2003 Cathéter temporaire Cathéter longue durée NN Nr < 5kg enfant NN Nr < 5kg enfant 1 e choix alternative Kt ombilical V fémorale V fémorale µkt cave Dénudation µkt cave Jug int/ ssclav Jug int/ ssclav dénudation

8 VJI Trendelenburg +/- pression hépatique Billot sous les épaules Privilégier côté droit: trajet + direct G: canal thoracique Privilégier voie antérieure haute: - de risques de lésions carotidienne et pleurale 2% pneumothorax si voie antérieure basse

9 Sous-clavière Avec ou sans billot Privilégier côté gauche: angle + ouvert/ VCS + longueur Kt Spécificités < 1 an: + difficile, veine d orientation + céphalique Pneumothorax 6%

10 Réduction du nb de malpositions Crit Care Med 2002, 30:

11 Optimisation diamètre veine J Trauma 2002,53:

12 Voie fémorale + facile, - complications à court terme Distance artère-veine: 0,5-1 cm NN 1-2 cm enfant Billot sous bassin, m inf. en rot. ext. Placement Kt jonction VC/OD ou L3: Risque thrombose v. rénales

13 VVC : Complications immédiates Pose: pneumothorax, arythmie, ponction artérielle Mauvais positionnement : épanchement péricardique, perforation gros vaisseaux et cavités cardiaques Bonne position: VCS/OD Bon repère radiologique : carène

14 Étude rétrospective néonatologie Prématurés petit poids Risque tamponnade x 10 : Kt 27G polyuréthane vs 23G silicone FDR majeur: Position intra-cardiaque

15 Étude prospective Repères cliniques et non radiologiques 90 enfants < 5ans, VJI Dte Référence = carène Résultats: distance moyenne = 0,1 cm intervalle = 0,1cm avt- 0,3cm ap

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17 VVC : complications à long terme Désinsertion/rupture Infection ( 1,2 à 4 / 1000 jours d utilisation) NN (3,9/1000) > enfant ( 2,4/ 1000) Changement pansement /48-72h Thrombose

18 VVC: risque infectieux arch.ped. août 2008 Diagnostic: sd infectieux, KT et hémoc périph. +, ratio > 5/1 Retrait systématique voie: Sd infectieux > 48h après ATB Choc septique Thrombophlébite Infection fongique Infection staph et Kt indispensable: Verrou ATB 12h/j pdt 15j?

19 Thrombose FRD: durée de cathétérisation nb tentatives au même site matériel utilisé et calibre kt nature produit injecté arch. ped. août 2008 Fréquence: 5-1O% Traitement curatif thrombus localisé: Injection d urokinase, reperméabilisation > 80% cas Traitement préventif : Verrou d héparine en cas de non-utilisation

20 Etude de cohorte prospective 90 enfants ( 0 à 18 ans, âge moy = 2,7 ans) pathologie cardiaque congénitale VVC court terme ( VJI Droite 97%) entre 0-6 j Résultats: incidence TVP = 28% ( VJI+++) 20% TVP avec signes cliniques (occlusion Kt)

21 Nécessité combinaison tests diagnostiques

22 VVC: Intérêt échographie bidimensionnelle? 18 études (1646 patients), dont 3 chez nourrisson Écho BD vs repérage manuel vs doppler sonore Résultats: - tentatives - complications mécaniques

23 Étude prospective observationnelle 212 enfants, SI pédiatrie 2 Groupes: repères cliniques vs écho bd Choix libre site cathéter Résultats: taux succès = -tentatives, sites anatomiques - ponctions artérielles + placement VJI

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25 Voie de sauvetage = intra-osseuse Indications: ACR, choc hypovolémique jeune enfant Brûlé avec critères de gravité Matériel: système manuel ou à percussion Abord le + classique: tibial proximal Complications peu fréquentes: Fractures, ostéomyelites, embolie graisseuse

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27 Dispositif IO motorisé

28 Cathéter veineux ombilical Voie d abord spécifique, fiable, 1 e jours de vie, tt soluté Indication: Détresse vitale nouveau-né Grande prématurité Matériel: 1, 2, 3 voies ( + malpositions ) Complications: Pose positionnement intra-hépatique TVP: 43% TVP Veine Porte radiology 2001; 219: Septicémie: 5/1000 jours FDR de TVP et d infection: durée, niveau Prématurité Utilisation courte < 5 jours

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30 Cathéter épicutanéocave Indications: nutrition parentérale ttt prolongé Pds < 1kg préservation capital veineux diminutions ponction douloureuses diminution nb infection J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13: Vs VVP Pose: crâne, Membres sup et inf Durée d utilisation < 4 semaines Complications: + TVP si pose Membre Inf