FORMULAIRE D INSCRIPTION AU CAMP DE JOUR DE LA MUNICIPALITÉ DE LAMBTON

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1 TARIFICATION Préinscription avant le 22 mai 2015 Camp de jour 225 $ Après le 22 mai 2015 Camp de jour 250$ ** Les résidents bénéficient d un rabais de 25 $ à partir du 2 e enfant inscrit NOTE: Veuillez ne laisser aucun champ libre. Au besoin, inscrire la mention «Nul» dans les champs où vous n'avez rien à mentionner. CAMP DE JOUR Dans le cadre du programme camp de jour, les enfants réalisent diverses activités qui leur permettent de développer leur créativité, leurs habiletés motrices, leurs connaissances, etc. Cette année, les enfants vivront une panoplie d activités diverses en lien avec la thématique La légende des sept mers! pour la clientèle âgée entre 5 et 12 ans (Les enfants de 5 ans doivent obligatoirement avoir complété leur maternelle). * Les activités se dérouleront du 25 juin au 13 août; du lundi au vendredi; de 8 h à 16 h. Un service de garde est offert à tous les jours de 7 h à 8 h et du lundi au jeudi, de 16 h à 17 h. Un tarif de 2.50 $ / heure est applicable pour le service de garde. Prénom: Nom: Adresse complète : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX (PARENT) Téléphone : (maison) (travail) Cellulaire : Courriel : Date de naissance (aaaa/mm/jj) : Lien : Père Mère No. ass. Maladie : Date d'expiration : Genre : Masculin Féminin

2 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX (ENFANT) Prénom de l'enfant : Nom de l'enfant : Date de naissance (aaaa/mm/jj) : Âge : ans No. ass. Maladie : Date d'expiration : Genre : Masculin Féminin Taille du chandail du camp**: Très petit Petit Moyen Large Xlarge Petit pour adulte * Il est à noter que vous ne pourrez changer pour une autre taille à la réception de celui-ci. ** Vous devez inscrire votre enfant avant le 22 mai afin de vous assurer que votre enfant reçoive son chandail lors de la première journée de l animation estivale. AUTRES PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER VOTRE ENFANT ET PERSONNES CONTACTS EN CAS D URGENCE Si un jugement de la cour est rendu quant à la garde des enfants, une copie doit être transmise à la Municipalité de Lambton afin de nous aider à mieux encadrer vos enfants.

3 * Aucune autre personne ne sera autorisée à transporter vos enfants. Si vous prévoyez que d'autres personnes le fassent, prière de faire parvenir une autorisation signée aux animateurs de votre secteur. INFORMATIONS MÉDICALES Cochez ici si votre enfant n a aucun problème de santé connu et passez à la section suivante. ALLERGIES Mon enfant a des allergies : Si oui, cochez l allergie appropriée : Noix Arachides Œufs Réaction allergique : Piqûres d insectes Autres : Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (épipen, ano-kit) en fonction de ses allergies? Si oui, spécifiez qui est autorisé à conserver et à administrer ce médicament et selon quelle posologie (enfant ou animateur): MALADIES Mon enfant est atteint d une maladie : Si oui, laquelle? Votre enfant a-t-il à sa de la médication en lien avec cette maladie? Si oui, spécifiez qui est autorisé à conserver et à administrer ce médicament et selon quelle posologie (enfant ou animateur): Veuillez indiquer ici toute particularité médicale importante à nous signaler (autre maladie, problème de comportement, etc. :

4 Est-ce que les animateurs ont le droit d'administrer à votre enfant : Citronnelle : Calamine : Chasse-moustique avec DEET de 10% et moins : Bénadryl (contre les enflures et les réactions allergènes) : Crème solaire sans PABA : Médicament selon ordonnance de médecin? (contenant original obligatoire) AUTORISATIONS Votre enfant est-il autorisé à quitter seul le site d'animation estivale (période du dîner et soir)? Votre enfant revient-il dîner à la maison? Les compétences à la nage de mon enfant sont élevées. Je l autorise à nager sans vêtement de flottaison. Les compétences à la nage de mon enfant sont moyennes ou faibles. Je ne l autorise pas à nager sans vêtements de flottaison. J'autorise mes enfants à manger occasionnellement des petites collations glacées ou sucrées, fournies par l'animation estivale. En situation d'urgence, j'autorise que les soins soient administrés à mon enfant. En outre, j'autorise les médecins du Centre Hospitalier Régional de Mégantic à donner les premiers soins et les traitements essentiels à mon enfant dans une situation d'urgence.

5 En cas d'accident nécessitant un transport par ambulance, j'autorise les responsables du camp de jour à y faire appel. Il est à noter que la facture sera adressée aux parents. J'autorise le personnel du camp de jour de la Municipalité de Lambton à faire des sorties extérieures et au Parc du Grand lac St-François avec mon enfant. J'autorise le personnel du camp de jour de la Municipalité de Lambton à prendre des photographies de mon enfant qui serviront à titre de souvenir et pour la confection d'outils promotionnels. J'accepte les règles du code de vie du camp de jour tel que suit: Un enfant qui ne respecte pas les règles établies et qui nuit au bon déroulement des activités recevra un avertissement. Au troisième (3 e ) avertissement, votre enfant sera retourné à la maison pour le reste de la journée et pour la journée suivante. Après trois (3) renvois, votre enfant sera suspendu pour le reste de l'été. Veuillez noter que cette mesure est mise en place afin d'assurer un environnement agréable et sécuritaire aux enfants. Il est à noter qu aucun remboursement ne sera effectué en cas de suspension. A COMPLÉTER POUR RECEVOIR UN REÇU D'IMPÔT Prendre note que le numéro d''assurance sociale du payeur doit-être obligatoirement fourni pour l'émission du relevé 24 par la Municipalité. Nom du payeur: No. Assurance sociale: Adresse complète si différente de l'enfant: Nom du deuxième payeur (si les frais sont partagés moitié/moitié): No. Assurance sociale: Adresse complète si différente de l'enfant:

6 MODALITÉ DE PAIEMENT Par la poste (chèque libellé au nom de la Municipalité de Lambton, * noter le nom de l'enfant et l activité à laquelle vous l inscrivez) Municipalité de Lambton 230, rue du Collège, Lambton (Québec) G0M 1H0 Au bureau municipal (argent comptant, chèque ou Interac) Les heures d ouverture sont du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30. * Nous n'acceptons pas les cartes de crédit. Via notre plateforme d inscription en ligne Pour ce faire, consultez la section appropriée de notre site web au Sur ce site, les paiements par carte VISA et MASTERCARD sont autorisés. Commentaires La moitié de la somme totale de la facture doit être transmise lors de 'inscription de l'enfant sans quoi l'inscription ne sera pas valide. Le solde de la facture doit être acquitté avant le 12 juin POLITIQUE DE REMBOURSEMENT En cas d annulation, en tout temps après l inscription aux activités de l animation estivale, la somme de 25 $ sera retenue pour frais d ouverture de dossier. Il est à noter qu aucun remboursement ne sera fait après le début des activités. Je déclare exactes les informations indiquées dans ce formulaire confirmer) (cocher pour Signature : Date : INFORMATIONS Pierre Couture Directeur des loisirs - Municipalité de Lambton 213, rue de l Aréna Lambton (Québec) G0M 1H0 loisirs@lambton.ca