«Préserver l intérêt collectif sans nuire à l intérêt individuel»

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1 Hygiène et prévention du risque infectieux en EHPAD 18 Novembre Cclin Paris Nord- «Préserver l intérêt collectif sans nuire à l intérêt individuel»

2 Le meilleur usage possible des ATB c est de ne pas en prescrire! Objectifs : quantitatif : moins prescrire qualitatif : mieux prescrire pour réduire la pression antibiotique

3 La «pression de sélection antibiotique» La pression antibiotique («la nature a horreur du vide») : La capacité d un antibiotique à détruire un germe sensible à cet antibiotique, favorise la multiplication des germes résistants à cet antibiotique. Réservoir R En l absence d antibiotique : La capacité à résister aux antibiotiques ne donne pas d avantage à la bactérie les bactéries prédominent R

4 La «pression de sélection antibiotique» Après administration d un antibiotique actif sur les bactéries : Les bactéries disparaissent les bactéries R prennent leur place Certains bactéries s adaptent à l antibiotique et deviennent R Réservoir R ATB actif sur R Réservoir R R R R R R R R R R

5 La «pression de sélection antibiotique» Après administration d un antibiotique actif sur les bactéries et sur les bactéries R : et R disparaissent les bactéries multi-résistantes (BMR) prennent leur place. Réservoir ATB actif sur et R Réservoir BMR R R Ant i- OU PUI Ant i-r BMR BMR BMR BMR BMR

6 La «pression de sélection antibiotique» La pression antibiotique : - s exerce à l échelon d un individu - s exerce à l échelon d une collectivité - s exerce à l échelon de l interaction de l homme avec l environnement («poulet aux antibiotiques» )

7 Prescrire des ATB = un constat d échec?

8 La France est championne d Europe 2007 Coenen et al, Journal of Antimic Chemother 2009

9 Les campagnes de réduction de la consommation sont efficaces Assurance maladie Rapport 2007

10 Les campagnes de réduction de la consommation sont efficaces Assurance maladie Rapport 2007

11 La lutte contre certaines bactéries résistantes est efficace oins aigus Moyens et longs séjours Réduction par : le dépistage l isolement l hygiène des mains l utilisation des HA le bon usage des ATB efficace en moyen/long séjour Jarlier et al. Arch Intern Med 2010

12 Bactéries résistantes vs raréfaction des ATB Entérobactéries BMR Rapport 2008 RAIIN chlaes et al, CMI 2004

13 Les EHPAD ne font pas exception D Agata, Arch Intern Med résidents dans 21 EHPAD uivi : 322 jours 66% ont reçu 1 traitement ATB

14 Bactéries multi-résistantes et longs séjours oins aigus Longs séjours AP-HP : lits, dont 7000 de long séjour 10 ans de surveillance Emergence de bactéries multi-résistantes (BLE) Nicolas-Chanoine et al, CMI 2008

15 Bactéries multi-résistantes et longs séjours En long séjour Escherichia coli ++, clones dont la persistance est favorisée par : -un isolement difficile -une pression antibiotique forte Nicolas-Chanoine et al, CMI 2008

16 Les entraves au bon usage des ATB en EHPAD

17 Difficulté intrinsèques Propres à la structure : - forte susceptibilité des résidents aux infections et au portage de BMR - zone frontière entre hôpital et communauté (nombreux aller-retours, soins fréquents ) - séjours prolongés, faible rotation des résidents - contradiction entre isolement et vie sociale (intérêt collectif/hygiène du groupe vs besoin essentiel/intérêt individuel)

18 Difficultés organisationnelles Liées à l organisation des structures, aux moyens mis en œuvre : - faible connaissance de l écologie microbienne - des intervenants : multiples (médecins traitant) interventions ponctuelles niveau d intérêt / de connaissances spécifiques variable : du bon usage des ATB des spécificités des sujets âgés - faible disponibilité / absence de référent en antibiothérapie

19 Difficultés diagnostiques Liées aux particularités des sujets âgés dépendants : - symptômes atypiques (aggravation de troubles cognitifs ) - interrogatoire et recueil des signes fonctionnels fréquemment impossibles - faible possibilité de recours aux examens complémentaires

20 Difficultés thérapeutiques Liées aux particularités des sujets âgés dépendants : - tolérance moindre - interactions médicamenteuses fréquentes - difficultés d administration (voie d abord, troubles de la déglutition ) - pharmacocinétique des ATB modifiée - nécessité d une adaptation individuelle des posologies (insuffisance rénale ) - difficulté de surveillance des traitements (clinique, prélèvements sanguins )

21 Les actions possibles pour le bon usage des ATB en EHPAD

22 1. Prescrire moins d antibiotiques! Dans des situations identifiées ou cela est inutile et délétère : - bronchite chronique - décompensation de BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive) - angine à test de diagnostic rapide négatif - escarres «sales» - jambe «rouge» - COLONIATION URINAIRE : présence de germes dans les urines sans signes cliniques

23 1. Prescrire moins d antibiotiques! Colonisation urinaire 20 % des prescriptions d ATB en institution Et pourtant Le traitement des colonisations urinaires est délétère ne diminue pas le nombre d épisodes symptomatiques pas d impact sur incontinence chronique 80% de recolonisation à 6 pas de bénéfice pour la survie augmente le nombre d effets indésirables augmente la prévalence des germes résistants la mortalité augmente avec le nombre de traitements antibiotiques

24 2. Prélever moins pour prescrire moins Traiter des maladies, des symptômes, mais NE PA TRAITER LA PREENCE DE GERME dans les urines, dans les escarres, dans le nez ou la gorge, dans des prélèvements superficiels ex : diarrhée, T = 37 C, staphylocoque doré dans une coproculture : ATB? ex : recherche de staphylocoque résistant à la méticilline dans le nez. Résultat : présence de méningocoque : ATB?

25 3. Prélever mieux pour prescrire mieux En EHPAD : - la diversité des germes est accrue - la fréquence des germes résistants augmente En cas d infection, il faut chercher de + en + à documenter (isoler le germe) Mieux prélever = - meilleure indication des prélèvements - meilleure qualité des prélèvements éviter les prélèvements à l écouvillon préférer les prélèvements à l aiguille après désinfection superficielle

26 4. Bien interpréter les prélèvements Ex : Interpréter l ECBU Pyurie sans germe 30% des sujets > 65 ans Colonisation urinaire : 1 à 5% chez la femme jeune 25-50% des femmes âgées en institution 15-40% des hommes âgés en institution i on donne des ATB parce que l ECBU est positif, 4/5 traitements ATB seront donnés à tort

27 4. Bien interpréter les prélèvements L ECBU n a de valeur diagnostique que dans une population où la norme est de n avoir ni leucocytes ni germes. En EHPAD, l ECBU : - stérile, il permet d écarter le diagnostic d infection urinaire - ne doit pas servir à décider s il faut instaurer un traitement antibiotique - est essentiel pour guider le traitement antibiotique

28 5. Rédiger, promouvoir des référentiels Les référentiels : - précisent les indications de traitement antibiotique - précisent les modalités de traitement - servent d appui à la formation des personnels

29 Exemple de rédaction d un référentiel : infections urinaires Définir des critères de traitement : En l absence d arguments pour une autre infection (respiratoire ) En l absence de sonde urinaire Traitement si : Dysurie aiguë ou T > 37,9 C (ou de 1,5 C) ET 1 signe parmi Mictions impérieuses / pollakiurie / douleur sus-pubienne / hématurie macroscopique/ douleur lombaire / incontinence récente (NB : pas urines troubles / nauséabondes) Impose le recueil de critères objectifs / reconnaît les spécificités des symptômes des sujets âgés / permet de «protocoliser» l indication des ECBU par les infirmières Critères respectés 10-20% des prescriptions d ATB Mc Geer, Infect Control Hosp Epidemiol 2001;

30 Exemple de rédaction d un référentiel : infections urinaires Définir le délai de traitement : - cystite : ne traiter qu une fois les résultats de l ECBU disponible - pyélonéphrite : traitement immédiat

31 Exemple de rédaction d un référentiel : infections urinaires Définir les molécules antibiotiques par exemple : ituation clinique Germes usuels Traitement* Durée initial relais oral (h48-h72) selon antibiogramme Pyélonéphrite aiguë simple E. coli (80%) entérobactéries ceftriaxone 1g/j (2gx1/j si 80kg) amox-: amoxiciline 1gx3/j amox-r, ac. nalidixique-: ofloxacine 10-14j 7j Pyélonéphrite aiguë compliquée Idem + entérocoque (<5%) P.aeruginosa (<5%) ceftriaxone 1g/j (2gx1/j si 80kg) +/- gentamicine (3mg/kgx1/j pendant 1-3j) amox-: amoxiciline 1gx3/j amox-r, ac. nalidixique-: ofloxacine 10-21j 10-21j Document à usage interne au CHU de Rouen, Validé par la COMAI en Juin 2010, D après les recommandations de bonne pratique AFAP 2008

32 uspicion d infection urinaire Le patient a-t il des signes orientant vers une autre infection? OUI NON Le patient est-il porteur d une sonde urinaire? OUI NON Le patient a se plaint-il d une dysurie aiguë, ou a-t il une T >37,9 C? OUI NON Le patient a a t il un des signes suivants? Mictions impérieuses / pollakiurie / douleur sus-pubienne / hématurie macroscopique/ douleur lombaire / incontinence récente OUI NON

33 6. Ré-évaluer l antibiothérapie après 48-72h ystématiquement, plus encore en EHPAD qu ailleurs! - Tolérance : confusion sous fluoroquinolone à J3 -Efficacité - Possibilité d adapter le traitement ATB pour une molécule aussi efficace, qui sélectionne moins de germes résistants? - Déterminer la durée totale du traitement

34 7. Limiter les durées et les associations d ATB Réduction des durées de traitement : - Pyélonéphrite aiguë : 7-10j - Pneumopathie : 7j auf abcès, immunodépression Les associations d antibiotiques sont rarement indiquées hors du milieu hospitalier!

35 8. Connaître les spécificités des prescriptions d ATB chez le sujet âgé Adapter les molécules et posologies au terrain : -insuffisance rénale : clairance selon MDRD > Cockroft - épilepsie, corticothérapie : éviter les fluoroquinolones - usuellement 1 ère dose sans adaptation, puis adapter -choisir la galénique : sirop, gélules, voie sous-cutanée Formation à l antibiothérapie / recours à un référent

36 Bon usage des ATB en EHPAD Comprendre les enjeux / s attaquer au problème Prélever mieux : documenter les infections Utiliser des référentiels (critères d instauration / modalités de traitement) adaptés aux sujets âgés Ré-évaluer les traitements antibiotiques (H48-H72)

37 Merci de votre attention