Recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la BPCO. Mise à jour Thème : Traitement pharmacologique à l état stable

Transcription

1 Recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la BPCO Mise à jour Thème : Traitement pharmacologique à l état stable

2 Que peut-on attendre du traitement pharmacologique dans la BPCO? (1) Le débat sur l efficacité des traitements existants sur le déclin à long terme de la fonction respiratoire, efficacité qui n avait pas été démontrée, vient d être récemment relancé pour le salmétérol et la fluticasone (étude TORCH) (Niveau de preuve faible). Le tiotropium pourrait réduire le déclin à long terme de la fonction respiratoire chez les patients GOLD stade II et chez les patients sans traitement de fond associant un β2- agoniste de longue durée d action et un corticoïde inhalé (étude UPLIFT) (Niveau de preuve faible). La réduction de la mortalité sous traitement pharmacologique reste controversée. Ces deux grandes études confirment l efficacité symptomatique des bronchodilatateurs et des associations CSI+LABA sur la qualité de vie et la fréquence des exacerbations (Niveau de preuve élevé).

3 Que peut-on attendre du traitement pharmacologique dans la BPCO? (2) Points clés : La prise en charge pharmacologique de la BPCO à l état stable - améliore les symptômes et la qualité de vie - et réduit la fréquence des exacerbations. Pour les formes inhalées, il est essentiel de s assurer que la technique d inhalation est correcte à chaque consultation (G2+)

4 Bronchodilatateurs Si une réponse symptomatique satisfaisante n'est pas obtenue avec une classe de bronchodilatateurs, - cela ne préjuge pas de la réponse à l'autre classe de bronchodilatateurs inhalés ; - il peut-être justifié de changer de classe thérapeutique (recommandations SPLF 2003).(G2+) Le traitement de fond par β2 agoniste de longue durée d action ou par anticholinergiques de courte ou longue durée d action - améliore la qualité de vie - et réduit le taux d exacerbations de la BPCO (niveau de preuve élevé) (G1+).

5 Bronchodilatateurs L association des deux classes de bronchodilatateurs - peut améliorer la réponse fonctionnelle (niveau de preuve modéré) - sans pour autant avoir démontré de bénéfice sur la symptomatologie ou les exacerbations. La qualité de vie était significativement améliorée sans atteindre le seuil de pertinence clinique avec l association salmétérol-tiotropium par rapport au tiotropium utilisé seul. - Des évaluations plus détaillées de cette association n ont pas encore été effectuées.

6 Bronchodilatateurs Points clés Les bronchodilatateurs représentent le principal traitement symptomatique de la BPCO (G1+). - Ils sont donnés en traitement de fond ou en traitement d appoint pour réduire les symptômes et les exacerbations. Les principaux traitements bronchodilatateurs sont les β2 mimétiques et les anticholinergiques utilisés seuls (G1+). - Leur association est indiquée si elle apporte un bénéfice symptomatique supplémentaire par rapport à l administration d un seul bronchodilatateur. Le traitement de fond par bronchodilatateurs de longue durée d action est plus pratique qu un traitement par bronchodilatateurs de courte durée d action (G2+)

7 Corticoides inhalés Aucun corticoïde inhalé pris isolément n'a obtenu d'amm en France pour le traitement de la BPCO. Chez les patients modérés à sévères, - la corticothérapie inhalée peut ralentir le déclin du VEMS - mais dans une proportion similaire à celle observée avec les bronchodilatateurs de longue durée d action - sans effet additif avec ces derniers (Niveau de preuve modéré) La corticothérapie inhalée permettrait d obtenir une réduction d environ 25 % du risque relatif d exacerbation - définie sur des critères hétérogènes en fonction d études et de méthodologies statistiques différentes (Niveau de preuve faible). Par ailleurs, l arrêt d une corticothérapie inhalée est associé à une augmentation du risque d exacerbation (Niveau de preuve modérée). Il n'y a pas de relation entre la réponse à une corticothérapie orale de courte durée et la réponse à long terme à la corticothérapie inhalée.

8 Combinaison fixes corticoïdes/2 agonistes de longue durée d action inhalés Chez les patients atteints d une BPCO avec VEMS pré-bronchodilatateur <50% de la théorique (<60% pour l association salmeterol-fluticasone), - l association d un corticoïde et d un β2 agoniste de longue durée d action inhalés est plus efficace qu un seul de ces traitements - dans la réduction des exacerbations et l amélioration de la qualité de vie - avec une amplitude de bénéfice modeste par rapport au bronchodilatateur seul (niveau de preuve élevé). Le traitement combiné augmente la probabilité de pneumonie - un essai clinique prospectif large n a pas pu démontrer un effet statistiquement significatif sur la mortalité (niveau de preuve modéré).

9 Traitement pharmacologique en fonction de la sévérité de la maladie (1) Pour les patients qui ne sont pas quotidiennement gênés par une dyspnée, - l utilisation à la demande de bronchodilatateurs inhalés de courte durée d action est suffisante (BPCO légère stade I). Chez les patients du stade II (BPCO modérée) au stade IV (BPCO très sévère) dont la dyspnée gêne les activités quotidiennes, - l utilisation d un traitement de fond par bronchodilatateur de longue durée d action est proposée (G2+). Chez certains patients dont les symptômes ne sont pas suffisamment soulagés par le traitement de fond par bronchodilatateurs inhalés, - l ajout de théophylline peut apporter des effets bénéfiques supplémentaires modestes malgré une marge thérapeutique étroite.

10 Traitement pharmacologique en fonction de la sévérité de la maladie (2) Il manque des preuves scientifiques claires pour justifier un traitement de fond avec de fortes doses de bronchodilatateurs en nébulisation. - En général, les aérosols ne sont pas appropriés (G2-) - à moins que ce traitement ait montré, chez un patient sévère en état stable mal contrôlé, une meilleure efficacité clinique que le traitement conventionnel. Chez les patients avec un VEMS post bronchodilatateur < 50% de la théorique (stade III au stade IV) (< à 60% de la théorique pour l association Salmeterol/fluticasone) et des antécédents d exacerbations répétées, - un traitement de fond par une association fixe d un corticostéroide et d un β2-agoniste de longue durée d action inhalés peut réduire la fréquence des exacerbations et améliorer la qualité de vie (niveau de preuve élevé G1+).

11

12 Vaccination grippale et pneumococcique La vaccination grippale est recommandée chez les patients présentant une BPCO (G1+). Il faut probablement (G2+) vacciner les patients ayant une BPCO par le vaccin polysaccharidique pneumococcique. Agents mucolytiques Il ne faut probablement pas (G2-) utiliser les agents mucolytiques chez les patients porteurs d une BPCO. Les antitussifs Il est recommandé de ne pas prescrire d antitussifs dans la BPCO (G1-).

13 Statines A ce stade il est impossible d élaborer des recommandations concernant les statines pour les patients présentant une BPCO. Support médicamenteux nutritionnel Il ne faut probablement pas utiliser (G2-) un support nutritionnel et les stéroïdes anabolisants chez les patients ayant une BPCO à l état stable, en dehors d un programme de réhabilitation respiratoire. Psychotropes et opiacés Ces traitements ne sont pas indiqués.

14 Le traitement substitutif par alpha 1 antitrypsine est-il justifié chez les sujets déficitaires? fin de l année EXACTLE (3 ans) : tendance nette mais NS Y a t-il une place pour une antibiothérapie dans le traitement de la BPCO en dehors des exacerbations? Il n y a pas d indication à un suivi bactériologique ou biologique (marqueurs d une infection) dans la BPCO à l état stable (G1-). Il n y a probablement pas d indication à une antibiothérapie prophylactique dans la BPCO en état stable (G2-).

15 L oxygénothérapie : dans quelles circonstances et pour quels patients? Oxygénothérapie de longue durée (OLD) - Indications et précisions de prescription : pas de changement

16 Oxygénothérapie de déambulation Désaturation en oxygène isolée à l exercice avec une PaO2 de repos > 60mmHg, - l oxygénothérapie de déambulation a un effet modeste et sans incidence sur la clinique, la survie, la qualité de vie ou la tolérance à l effort (Niveau de preuve modéré) L oxygénothérapie à l exercice est indiquée chez le patient atteint de BPCO bénéficiant d une OLD lorsque existe une désaturation significative à l effort. - Le débit d oxygène nécessaire est titré au cours d une épreuve de marche de 6 minutes, dans l objectif d obtenir une SpO2 > 90% pendant l exercice. l oxygénothérapie d exercice est également indiquée chez le BPCO, indépendamment de sa PaO2 de base, dans un programme de réhabilitation à l effort. - Dans ce cadre spécifique, l amélioration de la sensation de dyspnée se fait plus volontiers à haut débit d oxygène (3-4l/mn). (G2+)

17 L oxygénothérapie : dans quelles circonstances et pour quels patients? Oxygénothérapie nocturne - Il n y a pas d indication à une oxygénothérapie nocturne en dehors du cadre de l OLD (G2-). - En cas d hypoxémie principalement nocturne, une recherche de syndrome d apnées du sommeil est indiquée selon les éléments cliniques. Oxygénothérapie et tabagisme - Des accidents mortels sont rapportés dans la littérature chez le patient BPCO qui fume sous oxygène nasal. Cependant la fréquence de ces accidents reste rare, évaluée à 3,8/10 millions - 20 à 38% des BPCO sous oxygène à domicile continuent à fumer.

18 L oxygénothérapie : dans quelles circonstances et pour quels patients? Oxygénothérapie chez le sujet agé - La prescription d un oxygénothérpaie longue durée chez le patient âgé se fera au cas par cas en fonction o du rapport bénéfice risque o et des contraintes o en tenant compte du souhait du patient o et de son acceptation du traitement, o de la compréhension du maniement du matériel, o de la capacité à respecter les règles d hygiène et de sécurité, o de l état général et neuropsychologique o et du degré de dépendance.

19 L oxygénothérapie : dans quelles circonstances et pour quels patients? Surveillance de l oxygénothérapie à domicile - Mise en place du matériel : prestataire de service o surveillance à domicile environ 2 fois par an. - Prestataire de service et médecin s assurent de la qualité de l observance et de la tolérance, - Prescription d oxygène à la sortie d hospitalisation pour épisode aigu o systématiquement réévaluée par un Pneumologue dans un délai de 3 mois. - Contrôle pneumologique de l état de santé du patient, des données fonctionnelles et gazométriques o tous les 3 à 6 mois ou selon l état de gravité du patient. o Réévaluation de la prescription et notamment des débits d oxygène selon l état respiratoire du patient.

20 L oxygénothérapie : dans quelles circonstances et pour quels patients? Points clés : L oxygénothérapie de longue durée (plus de 15h/jour) augmente la survie des patients au stade d insuffisance respiratoire chronique grave (G1+). Il n y a pas d indication à une oxygénothérapie nocturne en dehors du cadre de l OLD (G2-) L oxygénothérapie à l exercice est indiquée - chez le BPCO bénéficiant d une OLD - lorsqu existe une désaturation associée significative à l effort (G2+) - et peut trouver une indication dans un programme de réentrainement à l exercice.

21 Prise en charge des comorbidités et des pathologies associées? Usage des béta bloquants - Les béta bloquants cardiosélectifs peuvent être utilisés sans risque dans les BPCO légères et modérées, même chez les sujets âgés. o Ils réduisent la mortalité chez les patients porteurs des 2 pathologies associées (Niveau de preuve modéré). Traitement d un syndrome dépressif - La dépression est une comorbidité très fréquemment retrouvée dans la BPCO. o Sa prise en charge ne diffère guère de celle de la dépression isolée, o mais son traitement améliore la qualité de vie du BPCO. - La réhabilitation améliore de façon significative la dépression associée à la BPCO (Niveau de preuve faible) Traitement d une ostéoporose - L ostéoporose est fréquente dans la BPCO, surtout dans les formes les plus sévères, et lors de l utilisation de corticoïdes inhalés. o Sa prise en charge ne semble pas différer de celle de l ostéoporose habituelle.