Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Nathalie Rozensztajn CCA service de pneumologie Hôpital Tenon

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1 Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Nathalie Rozensztajn CCA service de pneumologie Hôpital Tenon

2 Définitions

3 Définitions Bronchite chronique Toux + expectoration 3 mois/an 2 ans Emphysème Elargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux au-delà d une bronchiole terminale BPCO Obstruction permanente et progressive des voies aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme

4 Définitions Bronchite chronique Toux + expectoration 3 mois/an 2 ans Emphysème Elargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux au-delà d une bronchiole terminale BPCO Obstruction permanente et progressive des voies aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme

5 Bronchiole Alvéoles 1 Alvéoles normales 2 Poumon emphysémateux : «élargissement des espaces aériens distaux au-delà d une bronchiole terminale» SCHEMA SIMPLIFIE EMPHYSEME

6 SCANNER EMPHYSEME De gauche à droite, scanner thoracique chez un sujet normal, chez un patient souffrant d un emphysème diffus, chez un patient souffrant d un emphysème bulleux.

7 Définitions Bronchite chronique Toux + expectoration 3 mois/an 2 ans Emphysème Elargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux au-delà d une bronchiole terminale BPCO Obstruction permanente et progressive des voies aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme

8 Définitions BPCO : les mots «clés» de la définition : Obstruction : Cf premier cours Les EFR montrent un trouble ventilatoire obstructif (TVO) défini par un rapport VEMS/CV < 70% Permanente : Par opposition à l asthme (cf 1 er cours) Le TVO est «fixé» : pas ou incomplètement réversible Progressive : Le TVO, dont l importance est mesurée aux EFR par le VEMS, s aggrave avec l âge. Cette aggravation peut être accélérée en cas de poursuite du tabagisme. Tabagisme

9 BPCO : une obstruction progressive des voies aériennes

10 Rapports entre bronchite chronique, emphysème et BPCO L «étape» bronchite chronique n est pas obligatoire ; l absence de bronchite chronique n élimine pas le diagnostic de BPCO Un patient qui a une BPCO (maladie) peut avoir plus ou moins d emphysème (lésion anatomique). On peut parfois observer de l emphysème sur le scanner d un patient dont les EFR ne montrent pas (encore) de TVO

11 Définitions Insuffisance respiratoire chronique : Etape «ultime» de l évolution de la BPCO Mais aussi d autres maladies respiratoires Diagnostiquée sur les gaz du sang hypoxémie chronique < 70 mmhg + perturbations de la fonction respiratoire C est une définition théorique qui n a pas d implications pratiques, contrairement à

12 Définitions insuffisance respiratoire chronique grave En air ambiant Au repos Mesures répétées (intervalle 3 semaines) A distance d un épisode aigu PaO2 < 55 mmhg ou 60 mmhg si retentissement cardiaque (insuffisance cardiaque droite) ou hématologique (polyglobulie) -> c est le seuil pour la prescription d une oxygénothérapie de longue durée

13 Définitions Comment retenir? PaO2 <55 mmhg = simple Mais PaO2 <60 mmhg avec IVD ou polyglobulie? IVD: l hypoxémie entraîne une vasoconstriction des vaisseaux pulmonaires, donc augmente le travail du cœur droit puisque c est lui qui «envoie» le sang dans ces vaisseaux Lorsqu il y a une hypoxémie, l organisme «compense» en produisant plus d hématies pour optimiser le transport de l oxygène présent

14 Quizz 1 Quelle est la bonne définition de la bronchite chronique : A. Toux et expectoration chroniques 10 ans B. Toux et dyspnée pendant au moins 2 ans C. Toux et expectoration 3 mois/an 2 ans D. Toux et expectoration 2 mois/an 3 ans

15 Quizz 2 Vrai ou faux? A. Emphysème et BPCO sont des synonymes B. L emphysème est la phase ultime de la BPCO C. L emphysème fait toujours suite à la bronchite chronique D. L emphysème est une lésion anatomique souvent observée dans la BPCO

16 Quizz 3 Quels qualificatifs sont vrais lorsque l on parle de l obstruction des voies aériennes dans la BPCO : A. c est une obstruction intermittente B. c est une obstruction réversible C. c est une obstruction permanente D. c est une obstruction stable E. c est une obstruction progressive

17 Quizz 4 Comment faire le diagnostic d une insuffisance respiratoire chronique grave? A.Par l interrogatoire et l examen clinique B.Par un gaz du sang C.Par au moins 2 gaz du sang à l état stable D.Par au moins 2 gaz du sang dont un doit être prélevé lors d une exacerbation de la BPCO

18 Quizz 5 Quel est le seuil de la PaO2 pour l insuffisance respiratoire chronique grave? A.55 mmhg? B.58 mmhg? C.70 mmhg si des conditions supplémentaires sont remplies? D.60 mmhg si des conditions supplémentaires sont remplies?

19 Epidémiologie

20 BPCO 90% des cas d insuffisance respiratoire chronique Mais insuffisance respiratoire chronique et BPCO ne sont pas synonymes Il existe des BPCO peu sévères sans insuffisance respiratoire chronique Il existe des insuffisance respiratoires chroniques d autre cause que la BPCO

21 Epidémiologie 5-10% des adultes pays industrialisés 3,5 millions de personnes en France sont au stade d insuffisance respiratoire chronique grave Au moins morts/an -> fréquent ++++

22 Facteurs de risque Le tabac domine tous les autres facteurs 20% des fumeurs auront un TVO 50% des fumeurs 65 ans ont une BPCO Autres facteurs : pollution intérieure et extérieure Facteurs génétiques : déficit en alpha-1 antitrypsine -> emphysème précoce et grave

23 Rôle du tabac (bis)

24 Quizz 6 Si vous ne devez retenir qu un seul facteur de risque pour la BPCO, ce sera : A.la pollution B.l âge C.le tabac D.la génétique E.le déficit en alpha-1 antitrypsine

25 Diagnostic

26 Diagnostic Clinique : Âge (plutôt à partir de 50 ans), tabac Symptôme le plus important : la dyspnée chronique ++ +/- : toux, expectoration Confirmation par les EFR

27 Dyspnée chronique Dyspnée : Gêne respiratoire subjective Perception anormale et désagréable de la respiration Dyspnée aigue Phénomène d apparition récente D apparition brutale ou d aggravation rapide Dyspnée chronique : l inverse!

28 Dyspnée chronique Le plus souvent à l effort Pas toujours bien corrélée à la gazométrie Plusieurs modes d évaluation : Auto-évaluation : EVA Scores : NYHA, Sadoul Buts : «mesurer la dyspnée» et en suivre l évolution

29 Score de Sadoul Classes NYHA (New York Heart association) I : patients sans limitation d activité II : patients avec une limitation d activité légère à modérée, confortables au repos et lors d efforts modérés III : patients avec une limitation d activité marquée, confortables uniquement au repos IV : patients qui doivent être au repos complet, confinés au lit ou au fauteuil, la moindre activité est source de dyspnée, des symptômes surviennent au repos

30 Diagnostic : examen physique Peut-être normal en période stable, surtout dans les formes peu sévères On peut trouver plusieurs «morphotypes» de patients : obèses ou dénutris Patient emphysémateux sévère «typique» : Distension du thorax Frein expiratoire Expiration à lèvres pincées

31 Exemple : BPCO sévère avec insuffisance respiratoire chronique La dénutrition dans la BPCO est un facteur de mauvais pronostic.

32 Diagnostic : EFR Trouble ventilatoire obstructif VEMS/CV < 70% VEMS plus ou moins diminué selon le stade de la BPCO Pas de réversibilité ou réversibilité incomplète Parfois distension thoracique : Volumes «non mobilisables» augmentés

33 Evolution

34 Evolution Déclin du VEMS émaillé d exacerbations (dites «décompensations» si sévères) -> hospitalisations Décès par insuffisance respiratoire, cause cardio-vasculaire ou cancer

35 Stade de la BPCO

36 Score pronostic de BODE

37 Phénomène de déconditionnement

38 Quizz 7 Quel est le symptôme prédominant dans la BPCO? La BPCO est-elle fréquente chez les patients de ans? Quelles sont les principales causes de mortalité des patients BPCO? Vaut-il mieux être en surpoids ou dénutri lorsque l on a une BPCO?

39 Traitement

40 Traitement Sevrage tabagique : C est le seul traitement qui ralentit le déclin du VEMS Bronchodilatateurs en fonction de la sévérité de la BPCO: traitement de fond/de crise Prévention des surinfections par la vaccination (grippe, pneumocoque) Oxygénothérapie de longue durée si insuffisance respiratoire chronique grave Réhabilitation

41 Bronchodilatateurs Traitement «de fond» : Traitement qui se prend tous les jours sans tenir compte des symptômes, qui n a pas d effet direct sur les symptômes Bronchodilatateurs longue durée d action +/- corticoïdes inhalés Donc c est l inverse de l asthme (Csi +/- bronchodilatateurs de longue durée d action)

42 spiriva

43 Problèmes liés au traitement de fond Risque d inobservance (pas d effet immédiat) Risque de mauvaise technique de prise Risque de mauvaise compréhension (confusion traitement de fond/de crise) -> rôle des soignants +++ dans l éducation

44 Techniques de prise Systèmes existants: Poudre Gélules contenant de la poudre Spray Donc différentes techniques à connaître

45 Techniques de prise Poudre ou gélules: Préparer la dose Vider les poumons Inspirer dans le dispositif Rester en apnée en inspiration 5 secondes Ne pas souffler dans le dispositif Se rincer la bouche si le traitement contient des corticoïdes

46 Techniques de prise Spray Secouer le spray Vider les poumons Mettre le spray en bouche, presser pour administrer la dose Immédiatement, inspirer Rester en apnée, en inspiration, 5 secondes

47 Bronchodilatateurs Traitement «de crise» : Bronchodilatateurs de courte durée d action A domicile : bricanyl turbuhaler, ventoline A l hôpital : nébulisations

48 SPRAY

49 Nébulisation : masque (patient incapable de tenir l embout ; troubles de la conscience PATIENT 1 ampoule de broncho-dilatateur Gaz propulseur : oxygène 6-8L/min

50 Nébulisation : embout buccal. A privilégier dès que possible

51 Quizz 7 bis Quand un patient hospitalisé a un traitement inhalé pour sa BPCO Il suffit de lui poser sur la table de nuit et de lui dire de le prendre matin et soir? Il faut signaler au médecin si la technique de prise reste mauvaise après explications? Il faut lui dire de se rincer la bouche si le traitement contient des corticoïdes? Il doit souffler dans le dispositif?

52 Réhabilitation Prise en charge globale, pluridisciplinaire, de la BPCO : optimisation du traitement pharmacologique aide à l arrêt du tabac réentraînement à l exercice (cf diapo sur le déconditionnement) kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique prise en charge psychosociale (les BPCO sont souvent dépressifs) éducation prise en charge nutritionnelle (la dénutrition est de mauvais pronostic)

53 Réhabilitation En pratique : Sorte de «stage» Qui peut avoir lieu en externe Ou lors d une hospitalisation dans un centre spécialisé Durée de quelques semaines

54 Quizz 8 Vrai ou faux : A.L oxygénothérapie de longue durée ralentit le déclin du VEMS B.Les vaccins sont contre-indiqués chez les BPCO C.Seuls certains BPCO doivent avoir une oxygénothérapie de longue durée D.Les stages visant à lutter contre le déconditionnement s appellent la rééducation

55 Exacerbation de BPCO Définitions : Exacerbation : aggravation des symptômes respiratoires (dyspnée +/- toux, expectoration) d un patient atteint de BPCO par rapport à son état habituel Décompensation : exacerbation sévère=mettant en jeu le pronostic vital Attention : l aggravation des symptômes doit être suffisamment prolongée pour parler d exacerbation ( augmentation de la dyspnée juste après un effort)

56 Signes de gravité Ils ne sont pas spécifiques de la BPCO Ce sont les signes d insuffisance respiratoire aigue (cf) A noter le risque d hypercapnie particulièrement important chez ces patients Exacerbation grave Mesures thérapeutiques urgentes Alerter le médecin

57 Causes d exacerbation de BPCO Bronchite/pneumonie : le plus fréquent +++, pas forcément d origine bactérienne Embolie pulmonaire Œdème pulmonaire Traumatisme thoracique Médicaments dépresseurs respiratoires : certains anxiolytiques (benzodiazépines), certains antalgiques (morphine) Pneumothorax

58 Diagnostic étiologique d une exacerbation Interrogatoire et examen clinique : arguments en faveur de ces différentes causes? Notamment : expectoration abondante et/ou purulente? Radiographie de thorax Bilan biologique : inflammation? Marqueurs cardiaques ECG

59 Traitement des exacerbations de BPCO Dès les urgences Corriger l hypoxémie : oxygénothérapie nasale Diminuer l obstruction bronchique : bronchodilatateurs Béta-2 mimétiques : bricanyl ou ventoline Atropiniques : atrovent Exemple de prescription : Bricanyl + atrovent : 3 nébulisations en 1h avec un débit d air de 6-8L Attention : dans l asthme, le gaz utilisé est l oxygène

60 Problème de l oxygénothérapie Risque d aggravation de l hypercapnie chez un patient BPCO lors de la mise sous oxygène Mais rique d arrêt cardiaque hypoxique si hypoxie trop profonde Donc monitorage de la saturation ++ et demander au médecin quelle est la saturation «cible» ( 90% pour BPCO sévère)

61 Traitement des exacerbations de BPCO Pour la suite du traitement (en salle) Traitement de la cause : souvent antibiothérapie Améliorer le drainage bronchique : kinésithérapie respiratoire Parfois corticoïdes per os (plutôt si pas de facteur déclenchant retrouvé) Nutrition Parfois : Nécessité d une ventilation non invasive (VNI) ou invasive (intubation) -> réanimation

62 Quizz 9 Vrai ou faux : A.Pour poser le diagnostic d exacerbation il faut forcément que le patient tousse B.Décompensation et exacerbation sont synonymes C.L embolie pulmonaire est la cause la plus fréquente d exacerbation D.Les BPCO doivent éviter le paracétamol, qui peut entraîner des exacerbations

63 Quizz 10 Vrai ou faux : dans l exacerbation de BPCO A.Les nébulisations de broncho-dilatateurs font partie du traitement B.La saturation «cible» doit être > 95% C.Les antibiotiques sont systématiques D.Les corticoïdes sont systématiques E.La kinésithérapie respiratoire doit être mise en œuvre dès les urgences

64 Conclusion Pathologie très fréquente première cause d insuffisance respiratoire chronique Motif fréquent de consultation, d hospitalisation Connaître les signes de gravité de l exacerbation et le traitement d urgence

65 Quizz 1 Quelle est la bonne définition de la bronchite chronique : A. Toux et expectoration chroniques 10 ans B. Toux et dyspnée pendant au moins 2 ans C. Toux et expectoration 3 mois/an 2 ans D. Toux et expectoration 2 mois/an 3 ans

66 Quizz 2 Vrai ou faux? A. Emphysème et BPCO sont des synonymes B. L emphysème est la phase ultime de la BPCO C. L emphysème fait toujours suite à la bronchite chronique D. L emphysème est une lésion anatomique souvent observée dans la BPCO

67 Quizz 3 Quels qualificatifs sont vrais lorsque l on parle de l obstruction des voies aériennes dans la BPCO : A. c est une obstruction intermittente B. c est une obstruction réversible C. c est une obstruction permanente D. c est une obstruction stable E. c est une obstruction progressive

68 Quizz 4 Comment faire le diagnostic d une insuffisance respiratoire chronique grave? A.Par l interrogatoire et l examen clinique B.Par un gaz du sang C.Par au moins 2 gaz du sang à l état stable D.Par au moins 2 gaz du sang dont un doit être prélevé lors d une exacerbation de la BPCO

69 Quizz 5 Quel est le seuil de la PaO2 pour l insuffisance respiratoire chronique grave? A.55 mmhg? B.58 mmhg? C.70 mmhg si des conditions supplémentaires sont remplies? D.60 mmhg si des conditions supplémentaires sont remplies?

70 Quizz 6 Si vous ne devez retenir qu un seul facteur de risque pour la BPCO, ce sera : A.la pollution B.l âge C.le tabac D.la génétique E.le déficit en alpha-1 antitrypsine

71 Quizz 7 Quel est le symptôme prédominant dans la BPCO? La BPCO est-elle fréquente chez les patients de ans? Quelles sont les principales causes de mortalité des patients BPCO? Vaut-il mieux être en surpoids ou dénutri lorsque l on a une BPCO?

72 Quizz 7 bis Quand un patient hospitalisé a un traitement inhalé pour sa BPCO Il suffit de lui poser sur la table de nuit et de lui dire de le prendre matin et soir? Il faut signaler au médecin si la technique de prise reste mauvaise après explications? Il faut lui dire de se rincer la bouche si le traitement contient des corticoïdes? Il doit souffler dans le dispositif?

73 Quizz 8 Vrai ou faux : A.L oxygénothérapie de longue durée ralentit le déclin du VEMS B.Les vaccins sont contre-indiqués chez les BPCO C.Seuls certains BPCO doivent avoir une oxygénothérapie de longue durée D.Les stages visant à lutter contre le déconditionnement s appellent la rééducation

74 Quizz 9 Vrai ou faux : dans l exacerbation de BPCO A.Les nébulisations de broncho-dilatateurs font partie du traitement B.La saturation «cible» doit être > 95% C.Les antibiotiques sont systématiques D.Les corticoïdes sont systématiques E.La kinésithérapie respiratoire doit être mise en œuvre dès les urgences

75 Quizz 10 Vrai ou faux : A.Pour poser le diagnostic d exacerbation il faut forcément que le patient tousse B.Décompensation et exacerbation sont synonymes C.L embolie pulmonaire est la cause la plus fréquente d exacerbation D.Les BPCO doivent éviter le paracétamol, qui peut entraîner des exacerbations