BPCO : Ven la on au long cours

Transcription

1 BPCO : Ven la on au long cours

2 Plan 1. De quoi s agit- il? 2. L expérience avant l introduc on de la VNI 3. L expérience depuis l introduc on de la VNI dans les années Comment comprendre ces résultats? 5. Que peut- il advenir? 6. Conclusion

3 De quoi s agit- il? U lisa on d une assistance ven latoire en pression posi ve intermi ente A domicile Au long cours (en règle défini vement) Au minimum pendant chaque nuit En associa on avec le traitement médical et l oxygénothérapie > 15 h / jour

4 L expérience avant l introduc on de la VNI Préconisée dés les années 70 de façon invasive par trachéotomie

5 Par trachéotomie Uniquement des données rétrospec ves hétérogènes (Robert, Muir) Qui peuvent être comparées : aux résultats de l O2 thérapie au long cours > 15 h / jour aux résultats des autres pathologies

6 O2 seule O2 + VM Robert Muir month

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8 Donc au début des années L adjonc on d une VM au long cours n améliore pas clairement la survie en comparaison avec l O2 seul 2. Alors que la survie est «à l évidence» améliorée pour les é ologies restric ves d origine pariétale ou neuro musculaire (hormis les SLA)

9 L expérience depuis l introduc on de la VNI dans les années 90 Une extraordinaire explosion de la VNI pour la ven la on au long cours de tous les types d IRC avec hypo ven la on alvéolaire dont les BPCO Nous disposons aujourd hui d études observa onnelles d études compara ves

10 1,0 Probability to continue NIPPV (Kaplan-Meier) (Léger, Robert) 0,9 0,8 0,7 Probability % 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 BPCO 0, Years COPD B MDD KS TB

11 Janssens, Chest 2003

12 Essais randomisés Auteur Année de publica on Nb sujets PaCO2 IPAP / EPAP Casanova / 4 Clini / 4 McEvoy / 5 Muir?

13 Casanova 2000

14 Clini, 2002 OLT OLT+PSV days

15 McEvoy, 2009

16 Muir (RMR)

17 Méta analyse, pa ent par pa ent (Struick, Resp Med 2013) Aucune différence à 3 et 12 mois

18 Donc actuellement Aucun résultat significa f Et pourtant ce e indica on est souvent portée

19 Disease categories (%) (Eurovent, ERJ, 2004) 100% 80% 60% 40% 20% 0% UK Sweden Spain Portugal Poland Norway Netherlands Italy Ireland Greece Germany France Finland Denmark Belgium Austria ALL Neuro- muscular Thoracic Cage Lung & airways

20 Garner, ERJ 2013

21 Comment comprendre ces résultats? 1. Le poumon est tellement malade que Pendant la VM l améliora on est insuffisante En dehors de la VM elle reste mauvaise 2. La maladie BPCO progresse rapidement 3. La VM a un effet délétère annulant son éventuel effet bénéfique Augmenta on de l hyperdistension par augmenta on de la PEPi S mula on de la réac on inflammatoire déjà existante par l hyperdistension au sein d un poumon hétérogène

22 Comment comprendre ces résultats? 4. Les critères habituellement retenus dans les autres é ologies pour expliquer l améliora on sont inopérants ou inu les: Améliora on du sommeil Repos musculaire Effet sur les centres respiratoires Effet de la normalisa on de l hématose pendant la VM qui est iden que à l O2 thérapie pour la PaO2 et peu décisif pour la PaCO2

23 Normal Emphysème du sommet Emphysème diffus

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26 VM = mécano trauma?

27 Que peut- il advenir : hypothèses? 1. On ne re ent plus ce e indica on : c est l op on choisie dans certaine pays 2. On précise quels sont les «receveurs»: 1. Pathologies mixtes soit BPCO associée : 1. SAOS (overlap) 2. composante restric ve pariétale : tuberculose, chirurgie, cypho- scoliose 3. Les plus hypercapniques 3. On améliore l efficacité immédiate de la VM (école Allemande : Windish, Budweiser)

28 Améliorer l efficacité immédiate de la VM «high intensity NIV» Pressions élevées Fréquence minimale imposée élevée Durée quo dienne longue

29 Effet de la «high ven la on»

30 Budweiser 2007 : cohortes observa onnelles (high intensity) Pas de confirma on à ce jour par un ou des essais prospec fs

31 Conclusion Aucune évidence n impose actuellement d u liser la VM au long cours actuellement pour les BPCO Les recommanda ons en France l adme ent comme un traitement pallia f lorsque l hypercapnie est > 55 mmhg associée à des décompensa ons itéra ves malgré un traitement médical op mal A ente de données nouvelles