«Overlap Syndrome» Ateliers d Arcachon 2008

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1 «Overlap Syndrome» Ateliers d Arcachon 2008

2 Flenley 1985 Association d une BPCO et d un syndrome d apnées obstructives du sommeil

3 Plan BPCO définition Hypoxémie nocturne et BPCO Overlap syndrome: population vue à l hôpital Fréquence Caractéristiques Overlap syndrome: population générale Traitement

4 Définition de la BPCO La Bronchopneumopathie chronique obstructive maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une des débits expiratoires non complètement réversible. la terminologie de BPCO admet implicitement une origine tabagique Ne font pas partie de la BPCO : Asthme Bronchectasies Mucoviscidose Bronchiolites chroniques de l adulte

5 Courbes débit-volume DEP Débit L / sec DEP Normale Obstruction légère Obstruction modérée Obstruction sévère Volume Pulmonaire 25% 75% 100% CV

6 Appréciation de la sévérité Stade Caractéristiques 0 à risque Symptômes chroniques : toux, expectoration. VEMS/CV 70 %. I BPCO légère VEMS/CV < 70 %. VEMS 80 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration). II Modérée VEMS/CV < 70 % 50 % VEMS < 80 % de la valeur prédite III Sévère VEMS/CV < 70 % 30 % VEMS < 50 % de la valeur prédite IV Très sévère VEMS/CV < 70 %. VEMS < 30 % de la valeur prédite ou VEMS < 50% de la valeur prédite en présence d insuffisance respiratoire chronique (PaO 2 < 60 mmhg)

7 Histoire naturelle de la BPCO BC obstructive emphysème BPCO Insuffisance Respiratoire Obstructive (IRCO) Hypoxémie ± hypercapnie dyspnée d effort handicap respiratoire

8 Plan BPCO définition Hypoxémie nocturne et BPCO Overlap syndrome: population vue à l hôpital Fréquence Caractéristiques Overlap syndrome: population générale Traitement

9 Desaturation nocturne non apnéique Wynne et coll Am J Med 1979

10 Accentuation de l hypoxémie au cours du sommeil des BPCO PaO 2 àl éveil 46 mm Hg PaO 2 au cours des pics de désaturation mm Hg Flenley 1985

11

12 Baisse de la ventilation Becker et al AJRCCM 1999

13 Mécanisme de la désaturation nocturne au cours du sommeil dans les BPCO Chute de la PaO 2 de 15 mm Hg A: PaO 2 85 mm Hg chute de la SaO 2 de 3 % B: PaO 2 55 mm Hg chute de la SaO 2 de 12 %

14 Mécanismes de la désaturation nocturne dans la BPCO Hypoventilation Diminution de la ventilation par diminution du Vt La sévérité de la désaturation dépend du degré d hypoxémie diurne Majoration des inégalités ventilation/perfusion

15 Caractéristiques de l accentuation de l hypoxémie au cours du sommeil des BPCO - Les épisodes de désaturation nocturne les plus longs et les plus profonds s observent au cours du sommeil paradoxal La chute de la SaO 2 peut aller jusqu à 60 % et ces épisodes peuvent durer de 15 à 30 minutes - Les désaturations s observent également au cours des autres phases du sommeil, elles sont moins profondes et plus brèves

16 Association d une BPCO et d un SAOS The overlap syndrome, Flenley 1985

17 SAOS et BPCO Deux affections fréquentes Facteurs de risque comparables Hommes âgés de plus de 40 ans Tabac? SAOS et BPCO Responsables par définition d une chute de la SaO 2 au cours du sommeil Questions L association des 2 affections est-elle fréquente? Quelques sont les conséquences de cette association? Existe-t-il des recommandations thérapeutiques?

18 Plan BPCO définition Hypoxémie nocturne et BPCO Overlap syndrome: population vue à l hôpital Fréquence Caractéristiques Overlap syndrome: population générale Traitement

19 Overlap Syndrome Patients vus au laboratoire du sommeil et en milieu pneumologique Étude prospective portant sur 265 patients ayant tous un SAOS (IAH > 20/h) Définition de l overlap syndrome Présence d une obstruction bronchique non réversible avec un VEMS/CV < 0,60 à distance d une exacerbation Comparaisons des données fonctionnelles respiratoires, hémodynamiques pulmonaires et polysomnographiques

20 Données fonctionnelles respiratoires et hémodynamiques pulmonaires Overlap Syndrome: 30/235 (11%) Variables Overlap 30 Sans BPCO 235 VEMS (L) 1,58 ± 0,56 2,81 ± 0,75 p<0.001 VEMS/CV (%) 50 ± 6 75 ± 7 - PaO 2 (mmhg) 66 ± ± 10 p<0.001 PaCO 2 (mmhg) 42 ± 6 38 ± 4 p<0.001 PAP (mmhg) 20 ± 6 15 ± 5 p<0.001

21 Données polysomnographiques Variables Overlap 30 Sans BPCO 235 IA (n/hr) 64 ± ± 38 NS IAH (n/hr) 89 ± ± 32 NS TSA/TST (%) 22 ± ± 18 NS SaO 2 moy (%) 89 ± 4 91 ± 4 p<0.05 TSA = Temps de sommeil passé en apnée

22 Commentaires Dans une population de patients vus au laboratoire du sommeil l association au SAOS d une BPCO est relativement fréquente Les patients «overlap» sont à risque de développer précocement une insuffisance respiratoire chronique et une HTP Ces résultats et d autres études suggèrent qu il existe un effet additif des 2 affections sur la circulation pulmonaire HTP ou coeur pulmonaire VEMS moy ± sd VEMS/CV moy ± sd Références AOS + BPCO 1,96 ± 0,53 L 64,8 ± 10,0% Alford et al, 1986 AOS + BPCO 1,46 ± 0,44 L 54,0 ± 9,1% Chaouat et al, 1995 BPCO seule 0,96 ± 0,53 L 45,0 ± 14,0% Ashutosh et al, 1983

23 Comparaison BPCO, overlap et SAOS Étude de 213 patients consécutifs 32 BPCO, 29 «overlap» et 152 SAOS Comparer les données morphométriques, des explorations fonctionnelles respiratoires et issues de la polysomnographie Resta, Foschino, Barbaro et al. Sleep Breath 2002

24 Overlap syndrome : Caractéristiques cliniques * * Age (années) BPCO Overlap SAS * * IMC (kg/m2) Resta O et al Sleep Breath BPCO Overlap SAS

25 Overlap syndrome : Caractéristiques cliniques * * * * * Resta O et al, Sleep Breath 2002 (%) BPCO Overlap syndrome SAS 20 0 CVF (% th) VEMS (% th) VEMS/CV (%) * 100 * 90 Fréquence de l hypercapnie : 40% des overlap 9% des SAS (mmhg) * * 30 PaO2 PaCO2

26 Mortalité des patients overlap sous PPC N=52, VEMS/CV<0,65 N=244, VEMS/CV 0,65 p<0,001 RR=2,71 (IC à 95 %1,66-4,43) Sous PPC, les patients «overlap» présentent une espérance de vie significativement plus courte que les patients ayant uniquement un SAOS

27 Plan BPCO définition Hypoxémie nocturne et BPCO Overlap syndrome: population vue à l hôpital Fréquence Caractéristiques Overlap syndrome: population générale Traitement

28 Overlap Syndrome: une autre approche Étude réalisée à partir de la population générale Sanders et al. Am J Respir Crit Care Med 2003 Sleep Heart Health Study Polysomnographie à domicile et spirométrie Objectifs Fréquence de l overlap syndrome Quels sont les facteurs de prédiction de l hypoxémie nocturne dans la BPCO? Caractériser l architecture du sommeil des patients BPCO

29 Overlap syndrome: étude en population générale Sanders et al. Am J Respir Crit Care Med 2003

30 Overlap syndrome: étude en population générale Non BPCO VEMS/CVF 70% BPCO VEMS/CVF<70 % IER / h moy ± sd 9,1 ± 12,6 7,5 ± 11,9 p<0,0001 médiane 4,5 3,5 % sujets IER > 15/h 18,6 13,9 p<0,001 IER = Index d événements respiratoires Sanders et al. Am J Respir Crit Care Med 2003

31 Overlap syndrome: étude en population générale IMC Quartile IER médiane VEMS/CVF 70% IER médiane VEMS/CVF<70 % ( ) 1.94 ( ) 1.8 ( ) NS 2 ( ) 3.4 ( ) 2.9 ( ) NS 3 ( ) 5.2 ( ) 4.7 (1.8-9,2) NS 4 ( ) 8.6 ( ) 8.0 ( ) NS IER = Index d événements respiratoires Sanders et al. Am J Respir Crit Care Med 2003

32 Overlap syndrome: étude en population générale Désaturation nocturne AOS + AOS- BPCO+ BPCO- BPCO+ BPCO- >5 % TST SaO 2 < 90 % % de patients 42,9 47,9 11,4 6,3 ORa, IC à 95 % 8,3 (5,8-11,9) 9,3 (7,1-12,0) 1,9 (1,4-2,5) 1 >5 % TST SaO 2 < 85 % % de patients 11,1 10,6 0,8 0,4 ORa, IC à 95 % 28,7 (12,6-65,7) 15,2 (7,2-32,1) 2,8 (0,9-8,2) 1 ORa = Odd Ratio ajusté pour l age, le sexe, le poids et le tabagisme Sanders et al. Am J Respir Crit Care Med 2003

33 Overlap syndrome: étude en population générale Somnolence: score d Epworth AOS - AOS+ BPCO- BPCO+ BPCO- BPCO+ Score d'epworth moy 7,61 7,78 8,45 8,48 (IC à 95 %) (7,41-7,81) (7,41-8,14) (8,03-8,86) (7,83-9,13) 1 vs 3 (0,0004); 1 vs 3 et 2 vs 4 NS Sanders et al. Am J Respir Crit Care Med 2003

34 Overlap syndrome: étude en population générale La présence d apnées du sommeil n est pas plus fréquent chez les patients BPCO modérés et la BPCO n est pas plus fréquente chez les patients ayant des apnées du sommeil L association d une BPCO et d apnées du sommeil est responsable d une hypoxémie nocturne plus importante que lorsqu il existe qu une des deux affections

35 Plan BPCO définition Hypoxémie nocturne et BPCO Overlap syndrome: population vue à l hôpital Fréquence Caractéristiques Overlap syndrome: population générale Traitement

36 SAOS et BPCO: traitement des apnées + oxygénothérapie Fletcher 1990

37 Traitement de l overlap syndrome Pas d étude comparative Traiter les apnées obstructives et l hypoventilation nocturne PPC VNI nocturne Oxygénothérapie nocturne Dans les formes sévères PPC et oxygénothérapie > 16 h/j VNI et oxygénothérapie > 16 h/j

38 L overlap syndrome en pratique L association des deux affections est fréquente Une insuffisance respiratoire et/ou des signes d hypertension pulmonaire dans une BPCO avec une obstruction bronchique peu sévère ou modérée doit faire évoquer un SAOS associé et vice versa Une hypersomnolence diurne, une obésité importante ou d autres symptômes évocateurs d apnées du sommeil chez un patient BPCO doit faire rechercher un SAOS Les deux affection doivent être traitées

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