BPCO DEPISTAGE ET ATTITUDE PRATIQUE

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1 BPCO DEPISTAGE ET ATTITUDE PRATIQUE 20 MAI 2006 Château d Esclimont CORINNE DELAISEMENTS POL CMCO EVRY

2 Broncho-pneumopathie chronique obstructive La BPCO est une maladie chronique, lentement progressive, entraînant une diminution incomplètement réversible des débits aériens Avec une prévalence de 4 à 10% de la population adulte en augmentation, c est une priorité de santé publique: France: DC/an USA: mortalité 71% les 30 dernières années Maladie sous diagnostiquée seul 1/3 des sujets atteints de bronchite chronique se sait atteint d une affection respiratoire MURRAY Lancet 1997 ; 349 : HUCHON Eur Respir J 2002 ; 20 :

3 Tabagisme épidémiologie en France SPLF 1996 Bronchite chronique Broncho-pneumopathie chronique obstructive emphysème insuffisance respiratoire chronique % appareillés

4 Évolution des BPCO dans le monde données épidémiologiques: projections de l OMS Mortalité 6éme rang 3éme rang Handicap 12éme rang 5éme rang

5 BPCO Facteurs de risque Environnement Tabagisme 80% à 90% des cas 15% des fumeurs BPCO Polluants professionnels Minéraux, métaux,poussières organiques.. Tabagisme passif (enfance) Pollution urbaine (diesel) Infections respiratoires Pauvreté, précarité Intrinsèques Déficit en α1 antitrypsine Hyperréactivité bronchique Prédisposition familiale Sexe féminin Déficit en Ig A sécrétoires RGO SPLF Recommandations Rev Mal Respir 2003; 20: 290-5

6 BPCO maladie chronique Signes Diagnostic Maladie brutale Apparition brutale Rapide Maladie chronique Silencieuse Plusieurs décennies Tardif Objectif du traitement Guérison rapide Stabilisation

7 Asthme et BPCO: les différences asthme BPCO Age d apparition Tabagisme Expectoration Atopie Évolution EFR Inflammation Bronchique < 40 ans Non lié Rare Fréquente Stable VEMS amélioré ou normal Lymphocytes T CD4 Éosinophiles 40 ans 10 PA Fréquente Rare Aggravation VEMS jamais normalisé Lymphocytes T CD8 Macrophages neutrophiles Can Respir J Vol10 Suppl.A mai 2003

8 BPCO signes révélateurs Toux banalisée par le fumeur Bronchites «grippes» traînantes ( exacerbations) Dyspnée souvent tardive, mal corrélée à la fonction respiratoire DEPISTER les sujets à risque: FUMEURS (ou EX) > 40 ans tabac > 10 PA IL FAUT OSER EN PARLER

9 BPCO mécanismes de la dyspnée Les débits aériens sont limités par l obstruction des voies aériennes Le piégeage de l air au temps expiratoire entraîne une distension statique et dynamique - le régime ventilatoire est modifié - l effort inspiratoire nécessaire est accru - le diaphragme est moins performant les muscles périphériques sont déconditionnés Le système cardio-vasculaire est désadapté Le retentissement psychosocial accentue les symptômes

10 BPCO spirale du déconditionnement Arrêt de l activité Dyspnée si exercice modéré déconditionnement Dyspnée si exercice intense diminution de l activité

11 BPCO spirale du déconditionnement Maladie primaire dyspnée si exercice intense limitation d activité dyspnée si exercice modéré déconditionnement arrêt d activité Maladie secondaire

12 BPCO moyens du diagnostic il est nécessaire de mesurer le souffle Mesure du débit expiratoire de pointe DEP non validé comme moyen de dépistage Mini spiromètre électronique PIKO-6 accessible en cabinet de médecine générale débits mesurés: Vems, Vem6, Vems/Vem6 Spiromètre conventionnelle EFR pneumologie et service de physiologie respiratoire pléthysmographie débits et volumes mesurés: Vems, Cvl et Cvf, Vems/Cv, Cpt Vems : volume expiré 1ére sec. Exp. Forcée Vem6 : volume expiré 6 1éres sec. Exp. forcée

13 Piko-6 débit mètre électronique : méthode 2 à 3 mesures Inspiration totale et profonde Bref temps d arrêt (1sec) Expiration forcée brutale rapide et prolongée

14 Piko-6 débit mètre électronique : résultats VEMS/VEM6 >80% pas d obstruction bronchique VEMS/VEM6 70% obstruction bronchique EFR de confirmation 70% < VEMS/VEM6 <80% douteux EFR de confirmation Fabriquant E-NESS 3 Av. Anatole France Aix en Provence

15 BPCO le bilan est fonction de la sévérité Données morphologiques: Rx du thorax TDM (éliminer un cancer bronchique) Mesure du déficit ventilatoire: EFR Gaz du sang Mesure du retentissement cardiaque Évaluation de la tolérance d effort test de marche de 6 minutes épreuve d effort à charge croissante VO2 Évaluation nutritionnelle, psychologique, du sommeil

16 BPCO stades de sévérité Stade 0 à risque Stade I BPCO peu sévère Stade II BPCO moyennement sévère Stade III BPCO sévère Symptômes chroniques: toux,expectoration VEMS/CV 70% VEMS/CV< 70% VEMS 80%th. ± symptômes chroniques VEMS/CV< 70% IIA: 30%< VEMS <80%th. IIB: 30%< VEMS <50%th.±dyspnée VEMS < 30%th. ou VEMS < 50%th. et PaO2<60mmHg

17 BPCO objectifs du traitement Prévenir l aggravation Soulager les symptômes Améliorer la tolérance à l exercice Améliorer la qualité de vie Prévenir et traiter les complications Diminuer le recours aux soins, en particulier les journées d hospitalisation Réduire la mortalité Rendre le malade acteur de sa prise en charge

18 BPCO les moyens du traitement L aide au sevrage tabagique Les traitements pharmacologiques : bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés La kinésithérapie respiratoire La réadaptation pulmonaire ou réhabilitation La prise en charge des exacerbations (infections) L oxygénothérapie et la VNI L éducation thérapeutique du malade

19 BPCO traitement : le sevrage tabagique 1 L arrêt du tabac est la seule mesure capable de rétablir un rythme de décroissance normal du VEMS un conseil minimal en consultation de routine en médecine générale ( quelque soit la raison de la consultation) X2 le taux d arrêt prolongé 70% des fumeurs voient leur médecin au moins 1fois/an Se savoir atteint d un TVO modéré à sévère double le taux d arrêt des malades informés Gurecha Chest 2003; 123:

20 BPCO traitement : le sevrage tabagique 2 3 moyens thérapeutiques ont démontré leur efficacité les substituts nicotiniques - proposés en 1ére intention - test de Fagerström > 4 - posologie initiale 1 mg/cigarette fumée - innocuité chez le coronarien et la femme enceinte - une réduction de consommation associée à un SN est une attitude acceptable faute de mieux - leur utilisation double le taux de succès des tentatives d arrêt

21 BPCO traitement : le sevrage tabagique 3 Bupropion - Zyban - efficacité comparable aux SN en timbres - France: proposé en 2éme ligne - CI: convulsions, boulimie, anorexie mentale, troubles bipolaires, HTA non contrôlée, facteurs abaissant le seuil épileptogène, <18ans - plus approprié en cas d antécédent de dépression ou si crainte de la prise de poids

22 BPCO traitement : le sevrage tabagique 4 Thérapies cognitivo-comportementales développement de stratégies de gestion des situations à risque de reprise du tabac Perspectives - rimonabant inhibiteur des récepteurs endocannabinoïdes ( Europe fin 2006?) - varénicline inhibiteur partiel des récepteurs nicotiniques (2007?) - vaccins anti nicotine en dévellopement

23 BPCO traitement pharmacologique 1 Broncho-dilatateurs inhalés β2 mimétiques CDA: salbutamol, terbutaline β2 mimétiques LDA : salmétérol, formotérol anticholinergique CDA: bromure ipratropium anticholinergique LDA: tiotropium SPIRIVA Tous les BD ont un effet bénéfique démontré Le gain sur le VEMS est faible mais Ils améliorent la dyspnée, la distension, les capacités d exercice, la fréquence des exacerbations et l efficacité de la réhabilitation O DONNELL Eur Resp J 2004; 24:86-94 MAESEB Eur Resp J 1999; 13:

24 BPCO traitement pharmacologique 2 SPIRIVA tiotropium diminue le tonus cholinergique par son action sur les récepteurs muscariniques ( M3) 1 an de traitement diminue la dyspnée la fréquence des exacerbations, améliore la qualité de vie et potentialise l effet de la réadaptation effet supérieur à l ipratropium et aux βagonistes CDA rôle prometteur des traitements combinés ( β2+lda,stéroïdes) VINCKEN Eur Respir J 2002 ; 19 : CASABURI Chest 2005 ; 127 :

25 BPCO traitement pharmacologique 3 Corticostéroïdes inhalés Pas d amélioration du déclin du VEMS démontrée Diminution de la fréquence des exacerbations surtout en association avec β-agoniste LDA conseillés si STADE III et STADE IIA si exacerbations ++ Études en cours sur l effet de traitements prolongés : Étude TORCH (6100cas) possible baisse de mortalité de 17% après 3ans de SERETIDE? Possibilité d effets secondaires : atrophie cutanée,ostéoporose..

26 BPCO traitement pharmacologique 4 Théophyllines, Sympathomimétiques oraux: alternative aux BD inhalés, cas sévères? Corticoïdes oraux: test thérapeutique initial ou courte cure si exacerbation Broncho-dilatateurs nébulisés: sortie récente de la réserve hospitalière (nébuliseur pneumatique) Almitrine (?) muco-modificateurs : cas par cas Antileucotriènes, fenspiride, antibiothérapie prophylactique non recommandés Vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique conseillées A venir: nouveaux inhibiteurs de la phosphodiestérases

27 BPCO la réhabilitation à l effort But : la correction du déconditionnement à l effort par l entraînement physique Approche multidisciplinaire fondée sur l éducation du patient Moyens : pratique initiale d un test d effort cardio-respiratoire à charge croissante programme de 6 à 8 semaines, 3 à 4 séances / sem. centre spécialisé, ambulatoire, à domicile avec le kinésithérapeute relayé par le maintien d une activité physique régulière Son efficacité est largement prouvée ( dyspnée, performance d effort, qualité de vie) quelque soit le stade de gravité. Elle est recommandée dès le stade II de la BPCO. LACASSE lancet 1996 ; 348 :

28 BPCO stratégie thérapeutique stade Signes cliniques EFR Traitement recommandé 0 (à risque) Toux expectoration N I (légère) 0/+ T< 70% VEMS 80% BD CA à la demande IIA (modérée) 0/+ V 50 à 80% 1 à 2 BD continu. Réhab. CSI selon IIB (modérée) 0/+ V 30 à 50% 2 BD continu. Réhab. CSI III (sévère) dyspnée V < 30% Ass BD CSI.Réhab O2 VNI..

29 BPCO traitements pharmacologiques recommandations conjointes ERS et ATS Symptômes intermittents Ex.: toux, sifflements, dyspnée d effort. Symptômes persistants Ex. : dyspnée, réveils nocturnes. Si bénéfice limité Broncho-dilatateurs de courte durée d action en cas de besoin : β agoniste, anticholinergique. 1 Broncho-dilatateurs de longue durée et courte durée d action 4fois/jour en cas de besoin. 2 - Associer broncho-dilatateurs LDA et corticoïdes inhalés. Si bénéfice limité ou effet secondaire 3 - Ajouter ou remplacer par une théophylline orale.

30 BPCO conclusions La BPCO est une maladie handicapante, meurtrière et coûteuse en pleine expansion dans le monde. Le sous diagnostic est une réalité Une drogue banalisée en est la cause principale: le tabac Il est possible qu un diagnostic précoce permette un meilleur pronostic avec un rapport coût/utilité favorable L utilisation large d un débit mètre électronique en médecine générale est un moyen de diagnostic précoce Des efforts sont actuellement mis en œuvre pour sensibiliser l opinion De nouveaux modes de traitement apparaissent dont le développement est à poursuivre consulter le site la BPCO. com