Référentiel ECN du collège des enseignants de pneumologie

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Francine Éthier
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1 Référentiel ECN du collège des enseignants de pneumologie

2 Mr X, 55 ans Tabagisme à 40 paquet-années, encore actif, et HTA Symptomatologie de bronchite chronique ancienne. 2 à 3 épisodes de «bronchite» chaque année. Dyspnée à la montée des escaliers (2 étages). VEMS/CVF = 0.52, VEMS 40% de la théorique, VR 154%

3 Un jour de novembre Mr X se présente en consultation urgente pour une augmentation de sa dyspnée et de ses expectorations, très sales, depuis 3 j. Conscience normale. SpO2= 93%, FR=25/min. Diminution du MV diffuse, ronchi. Il n y a pas de signe de gravité.

4 Question Quels vont être les grandes lignes de la prise en charge?

5 Quels vont être les grandes lignes de la prise en charge? Evaluer la gravité Décider du lieu de prise en charge Chercher et traiter une cause Améliorer l état clinique et fonctionnel Prévenir les complications aiguës (IRA) Prévenir les complications à moyen terme (muscles, nutrition ) Renforcer le suivi, éducation Prévenir les récidives

6 Question Critères d hospitalisation?

7 Signes de gravité des exacerbations de BPCO Back-up

8 Question Il n y a aucun critère d hospitalisation Quel bilan demandez-vous? Quel traitement instituez-vous?

9 Quel bilan demandez-vous? Aucune exploration complémentaire n est justifiée

10 Prise en charge des exacerbations en ambulatoire Corticothérapie orale à envisager si : - gravité clinique, - VEMS de base < 50% Instituer ou augmenter les bronchodilatateurs +/- antibiothérapie (si expectoration purulente) Réévaluer Amélioration Poursuite du traitement puis diminution jusqu au retour au traitement usuel (réévaluer) Identification et traitement précoces : Réduction de morbidité Absence d amélioration Discuter corticothérapie orale (selon gravité / aggravation) Réévaluer Aggravation Adresser à l hôpital Diagnostics différentiels : OAP, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, hypnotiques (radio au moindre doute diagnostique ou en cas d aggravation)

11 Utilisation des bronchodilatateurs. Systématique+++ Rationnel= diminution de la distension thoracique même en l absence de réversibilité du TVO. Voie inhalée ou nébulisée. b-mimétique ou atropinique= efficacité identique. Pas de bénéfice prouvé à l association des deux molécules. Back-up

12 Dyspnée de la BPCO mécanismes respiratoires Obstruction bronchique Limitation des débits aériens DISTENSION fonction diaphragmatique altérée charge mécanique augmentée Back-up

13 Corticothérapie systémique Indications : sévérité suffisante pour justifier l hospitalisation Donc pas en ville, en première intention, dans le cas général En cas d inefficacité des BD après 48h Intérêts: Récupération fonctionnelle respiratoire et symptomatique Durée d hospitalisation Récidive : bénéfice non démontré Modalités IV = PO 0,5 mg/kg/j 1-2 semaines Risque: décompensation de co-morbidités (diabète ), atteinte musculaire, infections Back-up

14 Traitement antibiotique Indication formelle si pneumopathie. Sinon, utile en cas de surinfection bactérienne : purulence de l expectoration ET obstruction bronchique connue ou probable (dyspnée) Fièvre, CRP : apport limité Back-up

16 Lors de la ré-évaluation Dyspnée majorée Encombrement Oedèmes des MI Légère cyanose Vous décidez l hospitalisation

17 Question Quelles vont être les grandes lignes de la prise en charge à l hôpital? Explorations Traitement

18 Explorations complémentaires. Radiographie thoracique (foyer? pneumothorax, cœur?) ECG (IVD) Gaz du sang NFS (polyglobulie, anémie, hyperleucocytose) Pro-calcitonine (infection) +/- D-Dimères ELISA BNP

19 En deuxième intention ECBC (non réponse à la première ligne d antibiotique) Echographie cardiaque (IVG) Angioscanner, scintigraphie, doppler des MI (EP) Back-up

20 Principes du traitement Oxygénothérapie, Bronchodilatateurs ++ Traitement médicamenteux: on discute: Antibiothérapie Corticothérapie systémique Prévention de la MTE veineuse Maintien d apports nutritionnels suffisants Reprise rapide de l activité physique (marche ) Traitement étiologique si possible.

21 Prescription des bronchodilatateurs. A l hôpital: Voie nébulisée: Atrovent 0.5mg ou Bricanyl 5mg. Choix fonction de la tolérance (AC/FA++) Pas d association systématique des deux molécules. A la sortie: voie inhalée: S assurer de la technique de prise de sprays. Association des deux classes possible. Molécules de courte +/- longue durée d action. Back-up

22 Oxygénothérapie Débit: 1-2 L/min au départ Interface: Nasale par lunettes Masque Venturi Surveillance SpO2 Gaz du sang +++ Objectif PaO2 > 60 mmhg, SpO2 > 88-92% (selon état de base) Back-up

23 Question Après 2 jours d hospitalisation : Malgré le traitement, Mr X est toujours aussi dyspnéique et se fatigue. La PaO2 est à 60 mmhg, MAIS : La PaCO2 monte à 60 mmhg, Le ph baisse à 7,34 Que faites-vous?

24 Interprétation des gaz du sang La PaO2 : 60 mmhg La PaCO2 : 60 mmhg, Le ph : 7,34

25 Interprétation des gaz du sang La PaO2 : 60 mmhg La PaCO2 : 60 mmhg, Le ph : 7,34 Hypoxémie, hypercapnie Hypoventilation alvéolaire Effet shunt Acidose respiratoire non compensée

26 Ventilation assistée Indications de la VNI Épuisement respiratoire: tirage, respiration paradoxale. Acidose respiratoire ph<7,35 (hypercapnie aiguë). Contre-indications de la VNI = indications d intubation. Arrêt respiratoire Nécessité d intubation immédiate (Coma, choc) Troubles de déglutition, hypersécrétion Agitation, absence de coopération Anomalies faciales

27 Question Finalement : L état respiratoire et général de Mr X s améliore progressivement La VNI peut être arrêtée. Il reste oxygénodépendant Que prévoyez-vous à la sortie?

28 A la sortie de l hôpital Prise en charge 100% Assistance sociale si besoin (logement adapté ) Améliorer la qualité de l air inspiré (Tabac+++) Réhabilitation respiratoire. Prévention des surinfections bronchiques (vaccins, foyers inf.). Traitement antibiotiques précoce des surinfections. Traitement médicamenteux: Bronchodilatateurs. Associations fixes. Médicaments contre-indiqués. Réévaluation en vue d une oxygénothérapie de longue durée.

31 Prise en charge thérapeutique Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) À risque I : légère VEMS > 80 % II : modérée VEMS : % III : sévère VEMS : IV : très sévère % VEMS < 30 Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale % + bronchodilatateur à courte durée d action à la demande + bronchodilatateur à longue durée d action + réhabilitation Back-up + corticoïde inhalé associé à un bêta-2-agoniste de longue durée d action si exacerbations répétées - ±OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux

32 Ordonnance Spiriva : 1 b/j Sérétide 500 : 1 b x 2 /j Vaxigrip Pneumo23 Education : Arrêt du tabac Nicorette patch 15 mg/16h + gommes 2 mg si besoin Maintien d une activité physique régulière Alimentation équilibrée Traitement et suivi régulier Auto-gestion Technique d inhalation Back-up

33 Réhabilitation respiratoire Mode d action Lutte contre le déconditionnement des muscles locomoteurs Modalités au domicile ou en centre de réhabilitation. Au minimum : conseil : activité physique, maintien d apports nutritionnels suffisants Indications Dyspnée malgré traitement par ailleurs optimal Après décompensation Back-up

35 Critères d oxygénothérapie Indications réglementaires de l oxygénothérapie de longue durée (au moins 15 h/j) = situations dans lesquelles survie améliorée PaO2<55 mmhg PaO2 entre 56 et 59 mmhg et signes cliniques de cœur pulmonaire chronique PaO2 entre 56 et 59 mmhg et hypertension artérielle pulmonaire PaO2 entre 56 et 59 mmhg et polyglobulie PaO2 entre 56 et 59 mmhg et désaturations nocturnes Back-up

36 Insuffisance respiratoire chronique obstructive Hétérogénéité des rapports V/Q Lésions broncho-pulmonaires Altération des échanges gazeux Hypoventilation alvéolaire Hypoxémie Polyglobulie Vasoconstriction artérielle pulmonaire hypoxique Remodelage vasculaire pulmonaire Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance cardiaque droite Risque accru de décompensation grave et de décès Back-up

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