Sommeil et Insuffisance Respiratoire. Ari Chaouat CHU de Nancy

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1 Sommeil et Insuffisance Respiratoire Ari Chaouat CHU de Nancy

2 Obliga'on de déclara'on des liens d intérêts prévu à l ar'cle L du Code de la Santé Publique Dr Ari Chaouat Période Coordonnateur études Investigateur études Consultant Invitation à des congrès Orateur rémunéré Actionnaire Industrie pharmaceutique, prestataire, fabriquant d orthèses ou de ventilateurs Auxilia Auxilia, ORKYN ORKYN, AgeVie ORKYN

3 Insuffisance Respiratoire Chronique L IRC est un stade évolu@f d'une maladie respiratoire devenue suffisamment sévère pour compromedre les échanges gazeux De manière rela@vement arbitraire, il a été fixé une valeur seuil de PaO 2 au repos à l état de veille à distance d une poussée aiguë de la maladie PaO 2 < 70 mm Hg

4 des IRC

5 de l hypoxémie nocturne: exemple de la BPCO Trask et Cree N Eng J Med 1962

6 Baisse de la Becker et al. AJRCCM 1999

7 du tonus postural et de l ac@vité des muscles respiratoires accessoires Baisse de la ven@la@on minute et augmenta@on de la résistance des VAES Becker et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

8 L importance de la va dépendre du niveau de SaO 2 à l éveil Chute de la PaO 2 de 15 mm Hg A: PaO 2 85 mm Hg chute de la SaO 2 de 3 % B: PaO 2 55 mm Hg chute de la SaO 2 de 12 %

9 PaO 2 à l éveil 46 mm Hg PaO 2 au cours des pics de désatura@on nocturne mm Hg Flenley 1985

10 Aspect de prolongée en sommeil REM SpO 2 90 %

11 Conséquences cliniques Si hypoxémie diurne sévère (PaO 2 < 60 mm Hg), les désatura@ons sont très profondes Troubles du rythme Pics d hypertension pulmonaire Stress myocardique Perturba@on de l architecture du sommeil Si Hypoxémie diurne modérée à légère (PaO 2 > 60 mm Hg) Absence de preuve d un effet délétère de la désatura@on nocturne Le traitement est celui de l insuffisance respiratoire

12 Les pièges à éviter 1. Adresser au laboratoire du sommeil tous les ayant une BPCO et une nocturne à l oxymétrie nocturne 2. Si une polygraphie est réalisée, conclure à tort à un SAOS associé devant un IAH > 5/h notamment si exclusivement des hypopnées

13 Overlap syndrome d une BPCO et d un SAOS Désaturation non apnéique BPCO + SAHOS

14 Overlap syndrome ou nocturne d une BPCO Lacasse et al. Respir Med 2011

15 fortuite IMC Quartile Kg/m 2 IER médiane VEMS/CVF 70% IER médiane VEMS/CVF<70 % ( ) 1.9 ( ) 1.8 ( ) NS 2 ( ) 3.4 ( ) 2.9 ( ) NS 3 ( ) 5.2 ( ) 4.7 (1.8-9,2) NS 4 ( ) 8.6 ( ) 8.0 ( ) NS IER = Index d événements respiratoires Sanders et al. Am J Respir Crit Care Med 2003

16 clinique 1. Signes de SAOS, du du SAOS par polysomnographie et mise en évidence à la spirométrie d une BPCO méconnue 2. Suivi d un pa@ent ayant une BPCO et appari@on de plaintes en faveur d un SAOS, indica@on d une polysomnographie 3. Hospitalisa@on pour insuffisance respiratoire chronique sévère Mise en évidence d une BPCO qui n explique pas la sévérité de l insuffisance respiratoire

17 de l Overlap Syndrome Sexe, M/F 0/30 IAH (n/h) 89 ± 37 Tabac (%) 27 (90 %) PaO 2 (mm Hg) 66 ± 10 Age (an) 58 ± 9 PaCO 2 (mm Hg) 42 ± 6 IMC (Kg/m 2 ) 31 ± 5 PAPm (mm Hg) 20 ± 6 CV (ml) ± 930 PaO 2 65 mm Hg 17/30 (57 %) VEMS (ml) 1580 ± 560 PaCO 2 45 mm Hg 8/30 (27 %) VEMS/CV (%) 50 ± 6 PAPm 20 mm Hg 11/26 (42 %)

18 Prise en charge de l overlap Le traitement de la BPCO améliore la désatura@on nocturne et probablement la qualité du sommeil Le traitement du SAOS repose sur la PPC Si persistance de désatura@on nocturne ou hypercapnie importante PaCO 2 > 55 mm Hg : VNI Éventuellement associée à une oxygénothérapie Une PPC auto- pilotée n est pas recommandée pour le traitement d un Overlap Syndrome

19 Traitement de l hypoxémie nocturne de l Overlap Syndrome

20 Conclusions: sommeil et BPCO sévère non apnéique Hypoxémie diurne sévère Traiter l insuffisance respiratoire en prenant en compte l hypoxémie nocturne Hypoxémie peu sévère Pas de traitement spécifique Associa@on fortuite BPCO et SAOS Il faut y penser si le degré d hypoxémie n est pas expliqué pas l importance du trouble ven@latoire obstruc@f Il faut traiter les 2 affec@ons

21 Syndrome obésité 3 critères de indispensables à vérifier 1. IMC > 30 Kg/m 2 2. PaCO 2 > 45 mm Hg à l état de veille et à distance d une décompensa@on 3. Absence d autre cause d hypoven@la@on alvéolaire Maladie neuromusculaire Affec@ons respiratoires chroniques (BPCO )

22 De l obésité au syndrome obésité hypoven@la@on Obésité Ronflement Désatura@on nocturne Obésité hypoven@la@on PaCO 2 diurne > 45 mm Hg = IRC avec ou sans SAOS Désatura@on non apneique SAOS Stable Instable

23 Troubles respiratoires du sommeil et SOH Hypoventilation alvéolaire pendant le sommeil Berger KI et al. Chest 2001: 120: 1231

24 Troubles respiratoires du sommeil et SOH Apnées obstructives Berger KI et al. Chest 2001: 120: 1231

25 Prévalence du SOH dans population avec un IMC > 35 Kg/m patients obèses admis dans plusieurs services de Médecine sur une période de 6 mois Plus l IMC est élevé plus le risque d hypoventilation alvéolaire est important Nowbar et al. Am J Med 2004; 116: 1

26

27 Conséquences du SOH Nowbar et al. Am J Med 2004; 116: 1-7 Berg et al. Chest 2001; 120:

28 Physiopathologie Piper et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 292

29 Traitements: chirurgie bariatrique Sjöström et al. N Engl J Med 2007

30 Traitements: ventilation nocturne Proposition d algorithme de traitement du SOH Polysomnographie ou polygraphie nocturne Apnées-Hypopnées obstructives PaCO 2 < 55 mm Hg PPC nocturne OUI PaCO 2 > 55 mm Hg VNI nocturne NON VNI nocturne Si hypoxémie résiduelle + O 2 nocturne Si hypoxémie résiduelle + O 2 nocturne Si hypoxémie diurne OLD selon les critères usuels associée à la PPC ou la VNI nocturne Weitzenblum et al. RMR 2008; 25: 391 OLD=oxygénothérapie de longue durée

31 Amélioration clinique 15 patients, âge 55±9 ans, IMC 39±6 Kg/m 2 et PaCO 2 47±2 mm Hg, réévaluation de la somnolence après 5 jours de VNI Chouri-Pontarollo et al. Chest 2007

32 VNI évolution à long terme Priou et al. Chest 2010

33 VNI évolution à long terme 77 % de survie à 5 ans Facteurs pronostiques Cardiopathie PaCO 2 > 50 mm Hg O2 à domicile Évolution de la PaCO 2 après 6 mois de VNI Priou et al. Chest 2010

34 Traitements: points essentiels Prise en charge pluridisciplinaire Spécialiste des troubles du sommeil Pneumologue Cardiologue Nutritionniste, diabétologue Perte pondérale importante peut être obtenue par la chirurgie bariatrique Le traitement de l insuffisance respiratoire est basé sur la ventilation non invasive nocturne en mode barométrique Une proportion de patients ayant un SAOS associé et une hypoventilation alvéolaire non sévère normalise leur hypercapnie sous traitement par PPC

35 Points 1. Les troubles respiratoires au cours du sommeil ne se limitent pas aux apnées 2. La d une polygraphie ou d une polysomnographie permet de comprendre les mécanisme de l hypoxémie nocturne 3. Il faut savoir évoquer l associa@on d un SAHOS et d une maladie respiratoire chronique telle que la BPCO 4. La ven@la@on nocturne au masque présente des effets bénéfiques indiscutables chez les pa@ents ayant une IRC par altéra@on de la pompe ven@latoire (ex: Syndrome Obésité Hypoven@la@on)

36 Backup

37 Weitzenblum et al Effet shunt

38

39 Sommeil et insuffisance respiratoire BPCO SOH Autres responsable d un trouble venilatoire restric@f Déforma@ons thoraciques Maladies neuromusculaires Pneumopathies inters@@elles diffuses

40 Maladies neuromusculaires et thoraciques Les nocturnes peuvent être très sévères même en l absence d hypoxémie diurne, notamment en sommeil REM Une satura@on de 92% à l état de veille peut chuter jusqu à 70 % en sommeil REM Ceci est dû à une aggrava@on de l hypoven@la@on alvéolaire et de l appari@on d apnées centrales, plus rarement d apnées obstruc@ves

41 Exemple de la myopathie myotonique de Steinert Conséquences cliniques du sommeil Céphalées

42 Maladies neuromusculaires et thoraciques en La d une polygraphie peut être indiquée si insomnie, céphalées et somnolence La au masque nocturne est le meilleur moyen de corriger les nocturnes La VNI améliore les gaz du sang artériels diurnes, les capacités d exercice et la qualité de vie

43 non apnéique

44 alvéolaire Douglas N. Clin Chest Med 1998

45 Pneumopathies diffuses La nocturne est fréquente et comparable à celle observée dans la BPCO Est- ce la cause de l altéra@on de la qualité du sommeil et ou de la qualité de vie? Le traitement est l oxygénothérapie

46 Conclusions SOH Ce n est pas un obèse qui fait des apnées en dormant C est souvent une insuffisance respiratoire chronique grave Affection fréquente (estimée à 0,5 % de la population générale adulte aux E.U.) Nombreuses co-morbidités Prise en charge pluridisciplinaire VNI traitement de choix de l hypoventilation alvéolaire au décours d une IRA et chez les patients les plus graves

47 et sommeil Sommeil Impédance du système respiratoire Centres respiratoires de l architecture du sommeil

48 Conclusions (2) Il faut savoir évoquer l associa@on d un SAOS et d une maladie respiratoire chronique telle que la BPCO Dans cede situa@on les apnées sont un facteur de gravité de l IRC il faut traiter les 2 affec@ons Inversement toutes les désatura@ons nocturnes de la BPCO ne correspondent pas à un SAHOS