PNEUMOPATHIE AIGUE COMMUNAUTAIRE de l adulte. F. Gormand Groupement Hospitalier Sud HCL

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1 PNEUMOPATHIE AIGUE COMMUNAUTAIRE de l adulte F. Gormand Groupement Hospitalier Sud HCL

2 conflits d intérêt Pas de conflit d intérêt sur le sujet

3 Définition Infection du parenchyme pulmonaire (alvéole et interstitium) (bronchite = infection de l arbre respiratoire) (Pneumopathie nosocomiale = pneumopathie apparaissant après 48h d hospitalisation)

4 Épidémiologie 400 à cas/an en France % d hospitalisation 1 ère cause infectieuse d hospitalisation en réanimation Jusqu à 15 % de mortalité Origine bactérienne ++ dans % (bronchite = origine virale ++)

5 Ecologie microbienne des PAC Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59

6 Diagnostic clinique Variabilité clinique (germes et le terrain) Symptômes rarement tous présents Respiratoires : toux, expectoration, douleur thoracique, dyspnée, tachycardie Infectieux : fièvre, céphalées, courbature Autres : diarrhée, myalgies, douleurs abdominales Signes cliniques Foyer de condensation pulmonaire (crépitants) ++

7

8 Toujours évaluer la gravité qui conditionne : l orientation Ambulatoire Hospitalisation Réanimation La réalisation d un bilan complémentaire Le traitement

9 Qui hospitaliser? A qui faire un bilan et lequel?

10 Ambulatoire ou hospitalisation? Si critère 1 évaluation à l hôpital (Âge physiologique plus que civil)

11 A qui faire un bilan et lequel? Qui hospitaliser?

12 Examens micro-biologiques

13 Quand faire une radiographie thoracique? A la recherche d une complication (pleurésie, abcès, ) d une comorbidité (cancer ) Doute diagnostic (bronchite ou pneumonie) Assez facilement chez la Personne âgée, avec comorbidité, en institution,

14 Radiographie pulmonaire Opacité Alvéolaire et/ou interstitielle Systématisées ou non Uni ou bilatérale Autres anomalies associées (pleurésie, abcès, atélectasie )

15 Opacité alvéolaire systématisée

16 c

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19 Lésion interstitielle mycoplasma, chlamydia pneumoniae

20 Opacités intestitielles

21 Antibiothérapie Probabiliste Urgente Adaptée à L orientation étiologique La gravité Le terrain

22 Principe du traitement PAC non grave : cibler pneumocoque OU atypiques PAC grave : cibler pneumocoque ET légionnelle Durée = 7 à 14 jours (14-21j pour staph et enterob. gram -) Voie orale si possible Pas d intérêt certain de la corticothérapie associée (risque de tendinopathie avec les quinolones) Réévaluation à h - Sur la clinique (radio pas systématique)

23 Antibiothérapie de la PAC Ambulatoire

24 Arbre décisionnel de la prise en charge de la PAC

25 Arbre décisionnel de la prise en charge de la PAC

26 Causes d échec de l antibiothérapie Echec de l antibiothérapie Complication Pleurésie purulente Abcès pulmonaire Obstacle endobronchique: -corps étranger -tumeur Problème avec les antibiotiques Observance Germe hors spectre: entérobactéries, staphylocoque pyocyanique anaérobies BK Pneumocystis Erreur diagnostique Embolie pulmonaire et infarctus PID Aigue -Infectieuses: pneumocystose, BK -Cardiaque -Hypersensibilité -P. éosinophile

27 Causes d échec Épanchement pleural Complications

28 Causes d échec Abcès Complications

29 Clinique tronquée: fièvre absente dans ¼ des cas Révélation fréquente par Décompensation d une comorbidité Troubles du comportement, confusion Radiologie topographie en régions déclives : (micro)inhalations chroniques régression très lente des anomalies radiologiques Bactériologie: germes buccaux anaérobies, entérobactéries. Evolution Hypoxie parfois prolongée Pneumonies du sujet âgé

30 légionnellose 2 à 15 % des PAC nécessitant une hospitalisation Potentiellement grave (comme le pneumocoque) Contexte évocateur (séjour dans locaux à risque) Co-morbidite associée dans 3 4 des cas BPCO, diabète, corticoi des, hémopathie. Pneumonie se ve re, sans signe ORL Manifestations extra-respiratoires : Digestive : diarrhées, nausées, vomissements Neurologique : céphalées, troubles de conscience. Hyponatre mie Echec d un traitement initial par bétalactamines.

31 Légionellose Radiographie Thoracique

32 Traitement des légionelloses

33 Légionellose = déclaration obligatoire

34 Pneumonies virales (grippe) virus influenzae de type A, B et plus rarement C. sous-types A en circulation actuellement: A(H1N1) et A(H3N2) Clinique contexte épidémique malaise général, asthénie intense et myalgies Fièvre élevée en V grippal: diminuant à la 48ème heure, puis réascension au 3 4 ème jour Radiologiquement (en option si forme simple) opacités infiltratives non systématisées, bilatérales, parfois confluentes au niveau hilaire Bilan virologique: pas dans les formes simples Evolution : spontanément favorable +++ pneumonie grippale grave responsables d un SDRA Décompensation de tare sous jacente Traitement: Préventif: Vaccination Antiviraux: Prophylaxie des cas contacts; Réduction de la durée et de l intensité de la maladie

35 Quand le pneumologue entre en scène? Dans les formes sévères (hors réanimation) Dans les formes compliquées (pleurésie purulente, abcès, suspicion de cancer) Dans les formes résistantes au traitement = germes atypiques (pyocyanique, staph,) cancer, tuberculose, pneumopathie médicamenteuse, à éosinophiles, les BOOP Dans les formes récidivantes (corps étranger, déficit immunitaire, )

36 Pneumocoque Prévention: vaccination > 50 ans Immunosupression (transplantation, hémopathie, biothérapie, chimiothérapie..) Insuffisance cardiaque ou respiratoire Asplénie Drépanocytose homozygote (asplénie fonctionnelle) Syndrome néphrotique Cirrhose hépatique ATCD d infection pulmonaire ou d infection invasive a pneumocoque VIH Tous les 5 ans

37 CONCLUSION Tableau clinique variable (dyspnée, fièvre, ) avec foyer de crépitant Hospitalisé sur score CRB65 1 +/- co-morbodités Pas de biologie, et Radio Pulmonaire si compliqué, doute ou personne âgée Urgence thérapeutique, Tt probabiliste Réévaluation clinique au 2-3 ème jour Au pneumologue si compliqué, résiste au traitement ou récidive Vaccinations antigrippale et antipneumococcique