ETUDIANT RESIDENT au sens du décret du 16 juin 2006 régulant le nombre d étudiants dans certains cursus de premier cycle de l enseignement supérieur

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1 Annexe 2 version juin 2012 Réservé à l administration : Date de dépôt : ETUDIANT RESIDENT au sens du décr du 16 juin 2006 régulant le nombre d étudiants dans certains cursus de premier cycle de l enseignement supérieur Année académique Formulaire de demande d inscription aux grades de bacheliers en kinésithérapie réadaptation ou en médecine vétérinaire ou en sciences psychologiques de l éducation, orientation logopédie ou en médecine ou en sciences dentaires Toute inscription aux grades de bacheliers en kinésithérapie réadaptation, en médecine vétérinaire, en sciences psychologiques de l éducation, orientation logopédie, en médecine ou en sciences dentaires devra se faire par l étudiant lui-même (aucune procuration ne sera acceptée, aucun dossier ne pourra être envoyé par courrier) au moyen du présent formulaire, auquel devront être joints les documents suivants: une photocopie recto-verso de la carte d identité ou du passeport ; une photocopie du titre de fin d études secondaires 1 ou autre titre d accès au premier cycle (à défaut du diplôme, joindre la formule provisoire de diplôme /ou le relevé de notes mentionnant la réussite ce, pour les diplômés ) en cas de diplôme de fin d études secondaires étranger : fournir une photocopie 2 de la reconnaissance d équivalence par le Ministère de la Communauté française de Belgique ; des attestations justifiant toutes les activités exercées depuis la fin des études secondaires, année par année sans interruption avec mention des résultats s il s agit d années d études (cf. page 4) ; les documents attestant du caractère résident de l étudiant au moment du dépôt du dossier. En l absence de ces documents dans la forme demandée, l étudiant sera considéré comme non-résident devra suivre la procédure particulière des étudiants de cte catégorie. Au moment de l introduction de la demande d inscription, l étudiant devra présenter sa carte d identité ou son passeport (aucune autre pièce d identité ne sera acceptée). Le dossier doit être compl au moment du dépôt de la demande. Le présent formulaire doit être daté signé (cf. page 6). Attention, aucun document remis à l appui du dossier de demande d inscription ne pourra être restitué. A compléter par l étudiant en ltres majuscules Je soussigné(e), souhaite procéder à une demande d inscription : Au grade de bachelier en kinésithérapie réadaptation Au grade de bachelier en médecine vétérinaire Au grade de bachelier en sciences psychologiques de l éducation, orientation logopédie Au grade de bachelier en médecine Au grade de bachelier en sciences dentaires déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires liées à cte procédure Nom :. Prénom : Sexe : F - M Date lieu de naissance : / / 19.. à Pays :. Adresse (rue n ) :.. Code postal : Localité :... Pays :.... N de téléphone :.. N de fax :.. (veillez à indiquer de manière lisible une adresse en activité ; en cas de besoin, toute communication officielle se fera via cte adresse mail) :... Année d obtention du diplôme de fin d études secondaires :... 1 L original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l inscription 2 L original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l inscription ULB - Formulaire de demande d inscription RESIDENT année académique Page 1 sur 6

2 Annexe 2 version juin 2012 Vérification du caractère résident de l étudiant au moment de l inscription J atteste être dans une des catégories décrites ci-dessous me permtant d être qualifié d étudiant résident en apporter la preuve au moyen des documents requis. Je noircis la case de la catégorie correspondant à ma situation de résident ( ) Attention, si les documents fournis ne sont pas ceux demandés, le caractère résident ne pourra pas être établi le dossier sera alors considéré comme non-résident. L étudiant devra, alors, intégrer la procédure prévue par le décr précité du 16 juin Catégories j ai le droit de séjourner en Belgique de manière permanente je suis autorisé(e) à séjourner pour une durée illimitée sur la base des articles 9 10 de la loi du 15 décembre 1980 sur l accès au territoire, le séjour, l établissement, l éloignement des étrangers ou sur la base de la loi du 22 décembre 1999 relative à la régularisation de séjour de certaines catégories d'étrangers séjournant sur le territoire du Royaume je suis autorisé(e) à séjourner en Belgique en raison de la reconnaissance de la qualité de réfugié(e) en vertu de l article 49 de la loi du 15 décembre 1980 sur l accès au territoire, le séjour, l établissement, l éloignement des étrangers, ou d une demande à c eff Document(s) attestant de l appartenance à cte catégorie Soit la carte d identité belge Soit pour les ressortissants UE, un autre document d identité accompagné d un ou plusieurs certificats de résidence avec historique couvrant 5 ans délivré(s) à partir du 02/07/2012 Soit pour les ressortissants hors UE, la carte d identité d étranger mentionnant le caractère illimité du séjour (ou durée de 5 ans) Attention : les cartes pour étrangers limitées à la durée des études ne sont pas acceptées. Soit le Certificat d Inscription au Registre des Etrangers (carte grise, carte d identité électronique), mentionnant la durée illimitée du séjour de l étudiant Soit un document d identité diplomatique ou consulaire Soit une attestation d immatriculation modèle A, accompagnée d une annexe 15 bis Pour les réfugiés ONU : la carte de réfugié politique, l attestation du Haut Commissariat aux Réfugiés Apatrides attestant du statut de réfugié ou le Certificat d Inscription au Registre des Etrangers Pour les candidats réfugiés ONU : attestation du Haut Commissariat aux Réfugiés Apatrides attestant de la demande du statut de réfugié ULB - Formulaire de demande d inscription RESIDENT année académique Page 2 sur 6

3 mon père, ma mère, mon tuteur légal ou mon conjoint remplit une des conditions visées cidessus J ai ma résidence principale ininterrompue en Belgique depuis au moins 15 mois au moment de l introduction de la demande d inscription en y exerçant une activité professionnelle ou en y percevant un revenu de remplacement octroyé par un service public belge mon père, ma mère, mon tuteur légal ou mon conjoint a sa résidence principale ininterrompue en Belgique depuis au moins 6 mois au moment de l introduction de la demande d inscription en y exerçant une activité professionnelle ou en y percevant un revenu de remplacement octroyé par un service public belge Annexe 2 version juin 2012 Le document prouvant la catégorie à laquelle appartient le parent ou le conjoint (voir ci-dessus) La preuve du lien de parenté : Soit une composition de ménage reprenant l étudiant son parent ici concerné (idem pour le conjoint) Soit un acte de naissance (dans le cas des parents) Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal) Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte de tutelle. Les cohabitants légaux ne sont pas considérés comme conjoints. Un (ou plusieurs) certificat(s) de résidence démontrant une résidence principale en Belgique ininterrompue pendant 15 mois jusqu à l introduction de la demande d inscription L attestation (reprise en annexe 4) dûment complétée par l employeur, par la caisse de cotisation sociale ou par l organisme payeur en autant d exemplaires que nécessaires pour couvrir la période ininterrompue des 15 derniers mois au moment de l introduction de la demande d inscription Attention : sont exclus de cte catégorie, les contrats étudiants, les stages d attente toute aide sociale (autre que le RIS) octroyée par un CPAS L attestation (reprise en annexe 4) dûment complétée par l employeur, par la caisse de cotisation sociale ou par l organisme payeur en autant d exemplaires que nécessaires pour couvrir la période ininterrompue des 6 derniers mois au moment de l introduction de la demande d inscription Attention : sont exclus de cte catégorie, les contrats étudiants, les stages d attente toute aide sociale (autre que le RIS) octroyée par un CPAS La preuve du lien de parenté : Soit une composition de ménage reprenant l étudiant son parent ici concerné (idem pour le conjoint) Soit un acte de naissance (dans le cas des parents) Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal) ULB - Formulaire de demande d inscription RESIDENT année académique Page 3 sur 6

4 depuis au moins trois ans de manière ininterrompue au moment du dépôt de la demande d inscription je suis titulaire d une attestation de boursier délivrée dans le cadre de la coopération au développement pour l année académique pour les études pour lesquelles la demande d inscription est introduite Annexe 2 version juin 2012 Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte de tutelle. Les cohabitants légaux ne sont pas considérés comme conjoints. Un (plusieurs) certificat(s) de résidence attestant de la résidence principale de l étudiant depuis 3 ans de manière ininterrompue au moment de l introduction du dossier de demande d inscription délivré(s) par la (les) administration(s) communale(s) du (des) lieu(x) de résidence L attestation officielle de bourse délivrée par un des organismes suivants : CUD/VLIR, CTB, APEFE/VVOB, AGCD, ONG reconnues par ACODEV Les autres organismes boursiers (UE, CGRI, AUF, gouvernement) ne sont pas concernés par la mesure. Compléter le tableau ci-dessous relatif aux activités depuis l obtention du diplôme de fin d études secondaires : joindre les pièces justificatives se rapportant à chacune des années avec mention des résultats obtenus pour chacune d elles Année académique Activités (études, travail, ) Ex. : Prépa., Licence, emploi de...,... Nom de l établissement Ex. : Université de..., Lycée de..., Résultat éventuel même en cas d échec ou de non présentation Ex. : Ajourné, Bien, Réussi, Admis, non présenté ULB - Formulaire de demande d inscription RESIDENT année académique Page 4 sur 6

5 Intitulé précis du concours, de l'examen d'admission ou des études préparatoires Organisé par (nom de l organisme) Date (jour/mois/année) Lieu (ville pays) Présenté : Oui ou Non Si présenté : résultat (échec, non classé en ordre utile, classé en ordre utile, ) Annexe 2 version juin 2012 Avez-vous été inscrit(e) à un (ou plusieurs) concours ou à toute épreuve permtant d'entreprendre ou de poursuivre des études supérieures en Belgique ou à l'étranger (par ex. examen d'admission aux études médicales, BCPST, PCEM, PAES, PACES, concours d'orthophonie, ) AVANT ? Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous : ULB - Formulaire de demande d inscription RESIDENT année académique Page 5 sur 6

6 Annexe 2 version juin 2012 Attention : toute fausse déclaration ou omission entraînera l annulation de l inscription en application de l article 47 3, alinéa 2 du décr du 31 mars 2004 définissant l enseignement supérieur refinançant les universités, ainsi que l exclusion de tout établissement d enseignement supérieur durant les cinq années académiques suivantes. J atteste sur l honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes correctes, avoir pris connaissance du fait que les inscriptions aux cursus de médecine de sciences dentaires ne pourront être validées qu à partir du 20 août Date signature de l étudiant(e) : ULB - Formulaire de demande d inscription RESIDENT année académique Page 6 sur 6