ALTERNATIVES À LA REPLANTATION DANS LES AMPUTATIONS DE L ANNULAIRE PAR AVULSION. DIU Microchirurgie Nancy, le 05 janvier 2016

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1 1 ALTERNATIVES À LA REPLANTATION DANS LES AMPUTATIONS DE L ANNULAIRE PAR AVULSION DIU Microchirurgie Nancy, le 05 janvier 2016

2 2 INTRODUCTION Alternatives à la replantation dans les amputations de l annulaire par avulsion

3 Classification de Merle-Michon I Lésion cutanée II Lésions vasculaires partielles III Lésions vasculaires complètes IV A amputation complète: désarticulation proximale B C amputation complète: fracture du col de P2 ou IPD amputation complète: déshabillage cutané sans lésion squelettique

4 4 Conduite à tenir en urgence REPLANTATION POSSIBLE REPLANTATION IMPOSSIBLE REPLANTATION RÉGULARISATION REGULARISATION Choix éclairé du patient!!!!! Possibilité technique Disponibilité pratique Bénéfice final? EN COL DE P1 EN BASE DE MÉTACARPIEN AVEC OSTEOTOMIE INTRACARPIENNE (LE VIET) TRANSLOCATION DU 5 SUR LE 4

5 5 PLAN REGLES DE BASE REGULARISATION EN COL DE P1 REGULARISATION EN BASE DE MÉTACARPIEN REGULARISATION DU IV RAYON AVEC DÉSARTICULATION ET OSTEOTOMIE INTRACARPIENNE TRANSLOCATION DU 5 SUR LE 4 Présentation de la série Nancéenne (revue rétrospective de thèse Dr Gaston 2004) REPLANTATION VERSUS RESECTION D EMBLEE EN BASE DE METACARPIEN DANS LES RING-FINGERS STADE IV. 5

6 6 RÉGULARISATION : RÈGLES DE BASE Alternatives à la replantation dans les amputations de l annulaire par avulsion

7 7 AMPUTATION EN COL DE P1 TEMPS CUTANÉ ( 2 VALVES) selon la plaie... Cicatrisation et matelassage TEMPS VASCULONERVEUX... névrome TEMPS TENDINEUX ( RECOUPE EN TRACTION) TEMPS OSSEUX FERMETURE! SYNDROME DU QUADRIGE AVANTAGES: -RAPIDE -LARGEUR DE LA MAIN CONSERVEE -MAIN A «5 DOIGTS» INCONVENIENTS: -PERTE DE FORCE -CHUTE PETITS OBJETS -CLINODACTYLIE D3-D5 EN ENROULEMENT 7 «one shot»: régularisation d emblé pour des suites simples pas de reprise!!!!!!

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9 9 AMPUTATION EN BASE DE METACARPIEN Pas obligatoirement en urgence! TEMPS CUTANÉ EXCISION EN V DORSAL INCISION EN ZIG ZAG PALMAIRE LAMBEAU LATERAL COMMISSURAL TEMPS VASCULONERVEUX LIGATURES ARTERIELLES INTRANEURODISSECTION ET ENFOUISSEMENT RESECTION TENDINEUSES

10 Amputation en base de métacarpien REPERAGE : MUSCLES INTEROSSEUX Résection du 3e Inter Osseux Palmaire LIGAMENT INTERMETACARPIEN RESECTION OSSEUSE PROXIMALE

11 11 Amputation en base de métacarpien REINSERTION DES INTEROSSEUX 4e Inter Osseux Dorsal sur D3 SUTURE DES LIGAMENTS INTERMETACARPIENS ENTRE LE III ET V RAYONS (protection de la suture par une attelle)

12 Amputation en base de métacarpien 12

13 13 REGULARISATION DU IV RAYON AVEC DÉSARTICULATION ET OSTEOTOMIE INTRACARPIENNE (OSTEOTOMIE INTRA-CARPIENNE de LE VIET) TEMPS CUTANÉ, VASCULO-NERVEUX, TENDINEUX = idem régularisation en base de métacarpien DÉSARTICULATION DE DISTAL EN PROXIMAL OSTEOTOMIE DANS L INTERLIGNE CAPITO-HAMATAL OSTEOSYNTHESE PAR AGRAFES OU VIS INCONVENIENTS: -DELAI DE CONSOLIDATION -RISQUE DE PSEUDARTHROSE -DEFAUT DE ROTATION -DIFFICULTÉ TECHNIQUE -Modification du médiocarpe

14 14 TRANSLOCATION DU 5 SUR LE 4 Indication : rare D5 sur D4, surtout D2 sur D3 Ostéotomie métaphysaire proximale Risque de pseudarthrose (qualité de l ostéosynthèse plaque + brochage intermétacarpien)

15 15 RÉSULTATS DES SÉRIES NANCÉENNES Alternatives à la replantation dans les amputations de l annulaire par avulsion

16 REVUE RETROSPECTIVE 2007 Ring finger stade IV Régularisation en urgence En base de métacarpien

17 Présentation de la série 11 patients (octobre 2005 et juillet 2007) 8 hommes, 3 femmes Age moyen = 35 ans (16-69 ans) Coté dominant = 50% des cas Atteinte de D4 = 90% des cas Recul moyen = 9 mois ( 3-19 mois)

18 Présentation de la série Contexte : 5 accidents de travail 4 travailleurs manuels, un chauffeur, un pianiste, 1 policier et 3 étudiants Classification : 2 stades IVA, 6 stades IVB, 3 stades IVC Technique chirurgicale : Tous régularisés d emblée 10 voies d abord dorsale, 1 voie palmaire 2 brochages transitoires

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21 RESULTATS 10/11 patients revus Absence de complication précoce Délai de cicatrisation de 28 jours en moyenne Rééducation chez 8 patients dont 50% en centre pour une durée moyenne de 100 jours Durée d arrêt de travail de 3 mois ( jours) 90% de reprise de travail au même poste

22 RESULTATS A LA REVISION : subjectif Tous les patients : satisfaits ou très satisfaits. Mais 8 patients /11 : problème psychologique

23 RESULTATS A LA REVISION : complications douleur du membre fantôme : 4 patients douleur cicatricielle : 1 cas écarts inter-métacarpien trop important chez 2 patients = nécessité d une reprise chirurgicale 80% de chirurgie en un temps

24 RESULTATS A LA REVISION : force Jamar : perte de force de 30% en moyenne (par rapport au coté opposé) 2 patients ont eu un gain de force (+ 30% et + 90%) Pinch : perte de force de 23% en moyenne (par rapport au coté opposé) 2 patients ont eu un gain de force ( + 11% et + 66% )

25 RESULTATS A LA REVISION : bilan 400 points MOBILITE FORCE DE PREHENSION DEPLACEMENT MONO-MANUEL FONCTION BIMANUELLE TOTAL 70,58 67,34 85,17 76,33 75,94

26 26 Thèse Dr Gaston (2004) : présentation et résultat série de 33 ring-fingers dont 16 stades IV 5 régularisations d emblée 11 réimplantations 45% de succès 4 reprises précoces pour complications vasculaires avec 0% de succès Complications tardives: pseudarthrose, pseudarthrodèse, arthrose IPP intolérance au froid dystrophie unguéale sensibilité : protection Score 400 points : 91,25% ( 3 stades IV replantés / 11)

27 Thèse Dr Gaston (2004) : discussion Absence de conduite à tenir consensuelle dans la littérature concernant les ringfinger stade IV. régularisation en base de métacarpien = Avantage Pas de geste d ostéotomie. Temps d hospitalisation court ( 24h, 48h ) Le plus souvent pas de complication ni de reprise Délai de cicatrisation et immobilisation courte Pas de repousse nerveuse Résultat esthétique très satisfaisant Retour au travail rapide (3mois) souvent au même poste

28 Thèse Dr Gaston (2004) : discussion Régularisation en base de métacarpien = Inconvénient Douleurs du membre fantôme Problème de l intégration psychologique d une main à 4 doigts Perte de force importante 30% au jamar 400 points = 67% en force de préhension (Weil 1989 perte de force 33%)

29 29 CAS CLINIQUES RÉGULARISATION EN BASE DE MÉTACARPIEN Alternatives à la replantation dans les amputations de l annulaire par avulsion

30 30 CAS N 1 Mr L. 56 ans Plaie par courroie de moissonneuse batteuse. Dévascularisation D4 Plaie extenseur zone 3 D3 Pds pulpaire D5

31 31 CAT: Résection Chase D4 Suture extenseur D3 - EVANS Atasoy sur D5 31

32 32 résultat à 4 mois Reprise activité agriculteur à 10 semaines post traumatiques

33 Mobilité à 4 mois 33

34 34 CAS N 2 Mr M. 32ans Plaie par scie circulaire 34

35 35 Intérêt de l incision «commissurale» 35

36 36 Cas N 2 J+5 semaines Reprise professionnelle

37 37 Cas N 3 : homme 39 ans Lésions Flechisseurs 3 interventions dans autres établissements Une reprise septique Employé au Luxembourg = récupération rapide < 6mois ou licenciement Contexte d emprunts habitation,... Ouvrier dans le batiment, seule source de revenu de la famille...

38 38 CAT? 1 Traitement conservateur Ténoarthrolyse dorsale Rééducation 1er puis 2e temps de Hunter Rééduc et lutte contre exclusion Ténolyse palmaire? Risque septique à chaque étape = 12 mois de prise en charge 2 Amputation D5 Trans P1: force supérieure? Esthétique --! = 3-4 semaines de cicatrisation Basi-M5: force inférieure? Esthétique ++

39 39 Enfouissement du N. Collat radial Réinsertion de l abducteur du V

40 À 10 semaines: 40

41 41 Patient content 41

42 42 CONCLUSION Alternatives à la replantation dans les amputations de l annulaire par avulsion

43 43 CONCLUSION Alternative à la replantation dans les amputations de l annulaire par avulsion = régularisation en base de métacarpien peu de complications aspect esthétique perte de force (30%) reprise au même poste (90%) délai de retour au travail court aspect psychologique Douleur du membre fantome

44 44 CONCLUSION la régularisation en base de métacarpien : une solution possible (en urgence ou en secondaire) Information et choix du patient

45 Merci de votre attention 45