TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES FISTULES DURALES DE LA LOGE CAVERNEUSE A PROPOS DE 5 CAS

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1 TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES FISTULES DURALES DE LA LOGE CAVERNEUSE A PROPOS DE 5 CAS CHU de DIJON SERVICE DE NEURORADIOLOGIE P.POTTECHER, M.STRAUB, C.VOGUET, Pr. F. RICOLFI

2 DEFINITION D UNE FISTULE DURALE Shunt anormal développé au sein de la dure mère, habituellement au sein même ou contre la paroi d un sinus dural. Le sinus sigmoide et le sinus caverneux sont décrits comme des sites de prédilection (2) L apport artériel provient pour les fistules durales intra-crâniennes de branches durales issues des carotides internes et/ou externes Le drainage veineux peut emprunter le sinus dural lui-même ou d autre veines durales voire des veines leptoméningées

3 OBJECTIFS Etude de la faisabilité et de l efficacité du traitement endovasculaire des fistules durales de la loge caverneuse selon un abord artériel ou veineux. Nous reportons 5 cas selon la voie d abord, la technique utilisée ainsi que les résultats cliniques et paracliniques.

4 PATIENTS ET METHODES CHU de Dijon, service de Neuroradiologie De 2006 à cas de fistules durales de la loge caverneuse 4 femmes et un homme agés de 57 à 77 ans Manifestations cliniques : - exophtalmie homolatérale avec hyperhémie conjonctivale (5 cas) - Baisse d acuité visuelle (2 cas) - Diplopie binoculaire sur paralysie oculomotrice (2 cas) Tout geste endovasculaire était précédé d un complément préalable par une IRM cérébrale

5 Exophtalmie gauche avec dilatation de la veine ophtalmique gauche ( flèche ) CAS N 1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE TDM cérébral avec angiotdm

6 CAS N 1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Artériographie diagnostique: a. Afférences artérielles Figure a: Carotide interne gauche : branches récurrentes de l artère ophtalmique G Figure b: Carotide externe gauche: A. méningée moyenne G et branches terminales de l artère maxillaire interne gauche b. Drainage veineux Figure c: Drainage par la veine ophtalmique supérieure, occlusion du Sinus Pétreux Inférieur

7 CAS N 1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Embolisation n 1 Voie d abord: Artérielle par cathéterisme de l a. carotide externe via les branches de l a. maxillaire interne gauche Embolisation: fines particules d Embogold Occlusion partielle avec bon ralentissement de la fistule.

8 CAS N 1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Controle IRM à 3 mois: Persistance de la fistule durale Exophtalmie avec reflux dans la veine ophtalmique supérieure Axial T2 FLAIR Axial T1 GADO

9 CAS N 1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Embolisation n 2 Voie d abord: veineuse par recanalisation du Sinus Pétreux Inférieur gauche (flèche) et cathéterisme supra sélectif de la loge caverneuse gauche Embolisation: coils au pied de la fistule

10 CAS N 1: FEMME DE 74 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Embolisation n 2 Embolisation: coils au pied de la fistule (figure A, B et C) Occlusion complète de la fistule

11 CAS N 2: FEMME DE 71 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE IRM cérébrale avec angiomr TOF du polygone hypersignal de flux circulant dans la loge caverneuse autour du siphon carotidien gauche

12 CAS N 2: FEMME DE 71 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Artériographie diagnostique a. Afférences artérielles: Carotide interne gauche: Siphon carotidien avec ses branches méningées (fig a, b et c) Carotide externe gauche via l artère pharyngienne ascendante (flèche rouge)

13 CAS N 2: FEMME DE 71 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Artériographie diagnostique b. Drainage veineux Antérieure: Veine ophtalmique supérieure gauche (VOS) Postérieure (flèche bleue): reflux dans le sinus droit

14 CAS N 2: FEMME DE 71 ANS. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE, PTOSIS ET DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Embolisation: Voie d abord: veineuse par recanalisation du sinus pétreux inférieur gauche Embolisation par plusieurs coils. Occlusion complète

15 CAS N 3: FEMME DE 72 ANS. EXOPHTALMIE AVEC HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE IRM cérébrale et angiomr TOF Hypersignal TOF de flux circulant de la loge caverneuse droite (flèche rouge) Exophtalmie droite

16 CAS N 3: FEMME DE 72 ANS. EXOPHTALMIE AVEC HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE DROITE Artériographie diagnostique a. Afférences artérielles Réseau carotidien externe: - Droit: artère pharyngienne ascendante (fig. a et b) - Gauche: branches de l artère méningée moyenne (fig c)

17 CAS N 3: FEMME DE 72 ANS. EXOPHTALMIE AVEC HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE DROITE Artériographie diagnostique a. Afférences artérielles Artère carotide interne: branches méningées du siphon carotidien (fig a et b) b. Drainage veineux Veine ophtalmique supérieure et inférieure droite (flèche bleue)

18 CAS N 3: FEMME DE 72 ANS. EXOPHTALMIE AVEC HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE DROITE Embolisation Voie d abord: artérielle par cathétérisme supra-selectif de l a. pharyngienne ascendante droite Embolisation aux particules d embosphères (fig a et b)

19 CAS N 3: FEMME DE 72 ANS. EXOPHTALMIE AVEC HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNVEUSE DROITE Embolisation Voie d abord: artérielle par cathétérisme supra-selectif de l a. pharyngienne ascendante droite Embolisation aux particules d embosphères Controle final: Discrète perméabilité de la fistule alimentée par les branches de la CE gauche Guérison clinique à 3 mois

20 CAS N 4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D ACUITÉ VISUELLE Aspect initial de l oeil droit Dilatation des vaisseaux épiscléraux en tete de méduse associée à un chémosis majeur

21 CAS N 4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D ACUITÉ VISUELLE IRM cérébrale avec angiomr TOF: Dilatation de la veine orbitaire supérieure droite, Exophtalmie droite grade 2, reflux cortical dans le sinus sphéno pariétal de Breschet Axial T1 Fat Sat avec injection de Gadolinium TO F

22 CAS N 4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D ACUITÉ VISUELLE Artériographie diagnostique a. Afférences artérielles Carotide interne droite de profil: Fistule alimentée par les branches méningo hypophysaires du siphon carotidien droit Figure b: Alimentation principale par les branches méningées du siphon carotidien gauche ( de face )

23 CAS N 4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE Artériographie diagnostique b. Drainage veineux CONJONCTIVALE. BAISSE D ACUITÉ VISUELLE Occlusion du sinus pétreux inférieur droit Drainage veineux péri orbitaire avec sténose à l angle interne de l oeil ( fig a ) Reflux veineux cortical dans la veine cérébrale moyenne via le sinus sphéno pariétal ( fig b ) Fig a Fig b

24 Embolisation n 1: CAS N 4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE Voie d abord: Veineuse CONJONCTIVALE. BAISSE D ACUITÉ VISUELLE Postérieure: Recanalisation du SPI droit : impossibilité technique malgré plusieurs tentatives Antérieure: Impossiblité de cathéteriser la VOS droite via la veine faciale car sténose à l angle interne de l oeil (flèche rouge) Abandon de la procédure, reprise 1 mois plus tard après RCP avec les ophtalmo : ponction directe de la veine ophtalmique sup

25 Embolisation n 2: CAS N 4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D ACUITÉ VISUELLE Voie d abord: Veineuse par ponction directe de la veine ophtalmique droite (repérée par traçage artériel) Cathéterisme de la veine ophtalmique supérieure Embolisation par coils Occlusion complète Repérage angiographique de la VOS droite Face Profil Mise en place du microcathéter au sein de la fistule durale

26 Embolisation n 2: CAS N 4: FEMME DE 68 ANS. EXOPHTALMIE DROITE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. BAISSE D ACUITÉ VISUELLE Voie d abord: Veineuse par ponction directe de la veine ophtalmique droite (repérée par traçage artériel) Cathéterisme de la veine ophtalmique supérieure Embolisation par coils Occlusion complète. Contrôle final : recirculation antégrade de la veine ophtalmique supérieure Guérison à 3 mois Controle Final:Occlusion complète

27 CAS N 5: HOMME DE 77 ANS. EXOPHTALMIE GAUCHE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. CHEMOSIS. DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Artériographie diagnostique Afférences artérielles Carotide externe droite ( fig a ) et gauche (fig b ) de face : Fistule alimentée par les branches duremériennes des deux loges caverneuses ( branches des foramen grand rond, ovale et petit rond droit et gauche ) Fig a Fig b

28 CAS N 5: HOMME DE 77 ANS. EXOPHTALMIE GAUCHE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. CHEMOSIS. DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Artériographie diagnostique Drainage veineux Veine ophtalmique supérieure => veine faciale Reflux veineux cortical dans le sinus sphénopariétal de Breschet ACE gauche profil ACE gauche profil

29 CAS N 5: HOMME DE 77 ANS. EXOPHTALMIE GAUCHE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. CHEMOSIS. DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Echec de traitement par voie veineuse postérieure : impossibilité technique Abord antérieur par voie veineuse ( veine faciale ) ( fig b et c ) Diminution préalable du débit de la fistule par embolisation par voie artérielle ( artères maxillaires internes droite et gauche, Embosphères ) ( fig a ) a b c

30 CAS N 5: HOMME DE 77 ANS. EXOPHTALMIE GAUCHE. HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE. CHEMOSIS. DIPLOPIE. FISTULE DURALE DE LA LOGE CAVERNEUSE GAUCHE Contrôle final : occlusion complète de la fistule par coils

31 RÉSULTATS CAS Coté de la fistule Apports artériels Drainage veineux 1ère séance d'embolisation Contrôle à 3 mois 2ème séance d'embolisation Contrôle à 3 mois Résultat Final CAS N 1 Gauche A. carotide externe G: a.méningée moy. Et a. max. int. A. carotide int. G: branches de l'a. récurrente opht. G Veine Ophtalmique sup. G Voie d'abord: Artérielle IRM avec angio MR: Agent: Particules Embogold Persistance de la fistule avec reflux veineux dans la VOS Voie d'abord: veineuse Agent: Coils IRM avec angiomr: Occlusion de la fistule Guérison clinique CAS N 2 Gauche A. carotide externe G: a.pharyngienne ascendante A. carotide externe D.: a.méningée moy A.carotide interne G.: brancfhes méningées du siphon carotidien Veine Ophtalmique sup. et inf.g Reflux dans le réseau veineux profond Voie d'abord: veineuse Agent: Coils IRM avec angiomr: Occlusion de la fistule Guérison clinique CAS N 3 Droite A. carotide externe D.: a. pharyngienne ascendante et max. int. CAS N 4 Droite A. carotide interne D.: branches méningo hypophysairesa. Carotide interne G.: branches méningées du siphon carotidien Veine Ophtalmique sup. et inf.g Voie d'abord: artérielle par microcathéterisme de l'a. pharyngienne ascendante Agent: Particules d'embosphères Veine Ophtalmique G avec Voie d'abord: veineuse sténose à l'angle interne de Impossibilité d'un abord l'œil Reflux postérieur via le SPI ni veineux cortical antérieur via la veine faciale IRM avec angiomr: Occlusion de la fistule Voie d'abord: veineuse par ponction directe de la VOS Agent: Coils IRM avec angiomr: Occlusion de la fistule Guérison clinique Guérison clinique CAS N 5 Gauche Br.de l a. carotide externe : des foramen ovales, grand et petit rond D+G Veine Ophtalmique sup. G et v. facial Reflux veineux cortical Voie d'abord: veineuse Impossibilité d'un abord postérieur via le SPI Voie d'abord antérieure: v. faciale IRM avec angiomr: Occlusion de la fistule Guérison clinique

32 DISCUSSION La physiopathogénie des fistules durales est mal connue Souvent secondaires à une aggression ou une thrombose veineuse Epidémiologie: 11,9 % des fistules durales intra crâniennes et seulement 13,3% d entres elles sont considérées comme agressives sur le plan neuro ophtalmologique. (1) Physiopathologie: Dans les 5 cas, l occlusion du SPI a pour conséquence une distension et une arterialisation de la veine ophtalmique supérieure qui entraine une stase veineuse orbitaire. Complications: - Oculaires: hypoperfusion rétinienne Glaucome néovasculaire Décollement choroidien, Diplopie Binoculaire - Extra-Oculaires: Epilepsie, Névralgie du V, Paralysie Faciale - Cérébrales: Hémorragie sous arachnoidienne ou intra-parenchymateuse en rapport avec la rupture des veines de drainage corticales lepto-méningées

33 DISCUSSION INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Pathologie relativement rare. Faible mortalité avec fort taux de guérison spontanée (5) Formes asymptomatiques: Abstention thérapeutique Indications thérapeutiques: Gène Fonctionnelle (6) Symptomes nécessitant un traitement urgent: Baisse d acuité visuelle (2 cas) Hématome cortical Critères angiographiques: Drainage veineux rétrograde leptoméningé (2 cas) INTERET DE LA CLASSIFICATION ANGIOGRAPHIQUE

34 CLASSIFICATION ANGIOGRAPHIQUE CLASSIFICATION DE BARROW Classique distinction entre fistules directes et indirectes (3) 4 formes: Type A: shunt à débit élevé par communication directe entre le siphon carotidien et le sinus caverneux, dont l origine est traumatique dans l immense majorité des cas, mais qui peut survenir spontanément (4) ou lors de la rupture d un anévrysme de la carotide intracaverneuse. Les types B, C et D (fistules indirectes ou à bas débit) correspondent à des malformations durales de la loge caverneuse alimentées par: - Type B : Les branches caverneuses à destinée méningée du siphon carotidien - Type C : Les branches de l artère carotide externe exclusivement - Type D : à la fois par des rameaux issus de l artère carotide externe et de l artère carotide interne. 5 CAS de l étude

35 CLASSIFICATION DE COGNARD Tient compte du sens du flux de drainage Permet d évaluer le risque hémorragique en l absence de traitement Type 1: Flux sinusien antérograde pur, asymptomatique, Ø risque hémorragique Type 2A: Flux sinusien rétrograde, asymptomatique, 45% risque hémorragique CAS N 1 et N 3 Type 2B: flux sinusien antérograde et reflux dans une veine corticale, 20% risque hémorragique

36 CLASSIFICATION DE COGNARD Tient compte du sens du flux de drainage Permet d évaluer le risque hémorragique en l absence de traitement Type 2A+B: flux sinusien rétrograde dans le sinus et reflux dans une veine corticale, 45 % risque hémorragique CAS N 2 et N 4 et N 5 Type 3 et 4: Type 3: Drainage dans une veine corticale, 75% risque hémorragique Type 4: drainage dans une veine corticale associée à une ectasie veineuse, 96% risque hémorragique

37 VOIES D ABORD Pour les types 2A de la Classification de Cognard: CAS N 1 et N 3 Priorité : préserver le drainage veineux cérébral assuré par le sinus But: Disparition des signes cliniques. Une occlusion même partielle peut permettre une guérison à terme Préférences pour la voie artérielle Dans notre étude: le CAS N 1 a nécessité une seconde embolisation par voie veineuse devant la persistance de la fistule Pour les types 2A+B de la classification de Cognard: CAS N 2 N 4 N 5 Priorité: Réduire le risque hémorragique du au drainage veineux cortical But: Guérison de la fistule (guérison angiographique). Occlusion complète souhaitée. Préférences pour la voie veineuse: anastomose entre réseau carotidien interne-externe une occlusion complète par voie artérielle via l a. carotide externe expose au risque d embolisation de branches de l a. carotide interne: risque fonctionnel +++ Dans notre étude: tous les cas ayant bénéficié d une embolisation par voie veineuse ont présenté une guérison clinique et angiographique

38 CONCLUSION Le traitement endovasculaire des fistules durales indirectes du sinus caverneux présente plusieurs alternatives. La voie d abord veineuse étant la plus conventionnelle Si cathéterisme du sinus pétreux inférieur s avère impossible, une voie d abord antérieure par la veine faciale ou ophtalmique est réalisable La voie d abord artérielle doit tenir compte des anastomoses dangereuses entre artère carotide interne et externe.

39 REFERENCES 1 Awad IA. Little JR. Akrawi WP. Ahl J. Intracranial dural arteriovenous malformations :factors predisposing to anv aggressive neurological course. J Neurosurg 1990 ; 72: Kim MS, Han DH, Kwon OK, et al Clinical Characteristics of dural arteriovenous fistulas. J Clin Neurosci 2002;9: Nishijima M, Takaku A, Endo S, et al. Etiological evaluation of dural arteriovenous malformations of the lateral and sigmoid sinuses based on histopathological examinations. J Neurosurg 1992; 76: Miller NR. Diagnosis and management of dural carotid-cavernous sinus fistulas. Neurosurg Focus. 2007;23(5): E13 5 Adenis JP, Morax S. Fistules carotidocaverneuses et fistules durales de la loge caverneuse. Pathologie orbito-palpébrales, SFO 1998 ; p: Davies MA, Saleh J, TerBrugge K, Willinsky R, Wallace MC. The natural history and management of intracranial dural arteriovenous fistulae. Part 1 : Benign lesions. Interventional Neuroradiology, 1997, 3 :