PARTICULIERS. erenassur rente. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était.

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1 [ Dépendance ] PARTICULIERS erenassur rente Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

2 SER010 - SER 11-1/11 - SERA1-01/1 - SERENASSUR RENTE Demande d adhésion SER010 MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé Prévoyance Nouvelle adhésion Avenant fax transmis le : n assuré 1 : n assuré : n de l assureur-conseil : 6158 Référence : Adhérent(e) (à remplir obligatoirement) Nom :... Prénom :... Adresse : Code Postal : Ville :... Assuré 1 : M. Mme Mlle Nom :. Prénom :... Situation de famille :... Profession exacte :... Nom de jeune fille :... Né(e) le : Adresse (*) :... Téléphone portable : Secteur d activité :... Régime obligatoire Salarié TNS Exploitant agricole Autre :... Assuré : M. Mme Mlle Nom :. Prénom :... Situation de famille :... Profession exacte :... Nom de jeune fille :... Né(e) le : Adresse (*) :... Téléphone portable : Secteur d activité :... Régime obligatoire Salarié TNS Exploitant agricole Autre :... Informations communes Adresse : Code Postal : Ville :... Téléphone : * J accepte que les informations relatives à l exécution de mon contrat soient transmises par courrier électronique via cette adresse . Etant entendu que je pourrai y mettre fin à l occasion de chaque envoi. Vos coordonnées pourront être communiquées à des partenaires d APRIL Santé Prévoyance afin de leur permettre de vous proposer de nouveaux produits ou offres de service. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre.

3 AVIE SANTE Les garanties souscrites SER010 Assuré 1 : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Garantie AU CHOIX : Montant de la cotisation mensuelle Dépendance totale (DT) OU Dépendance totale et partielle (DP) Montant de la rente mensuelle totale : Assuré : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Garantie AU CHOIX : Dépendance totale (DT) OU Dépendance totale et partielle (DP) Montant de la rente mensuelle totale : Montant de la cotisation mensuelle... Date d effet souhaitée (Sous réserve d acceptation du dossier. Pas d effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Santé Prévoyance). Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. Je choisis mon mode et ma périodicité de paiement (1) Périodicité Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Prélèvement automatique Joindre un RIB,50 e/an,50 e/sem,50 e/trim,50 e/mois () Chèque,50 e/an,50 e/sem Impossible Impossible (1) Mettre une croix pour l option choisie. () Ce droit n est pas dû si l adhérent est déjà cotisant à APRIL Santé Prévoyance. () Minimum pour le paiement mensuel : 16. Total Cotisation(s) mensuelle(s) TTC Réduction -10 % (à appliquer en cas d adhésion en couple) Frais d échéance Droit d adhésion () , ,00 =... Je demande mon adhésion à l Association des Assurés d APRIL ainsi qu à la convention souscrite par elle auprès de COMPANHIA DE SEGUROS FIDELIDADE MUNDIAL pour moi-même. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l Association des Assurés d APRIL. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales, valant note d information, référencées SER 11-1/11 et SERA1-01/1, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d adhésion et notamment des conditions d exercice de ma faculté de renonciation et du modèle de lettre de renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d APRIL Santé Prévoyance. Dans le cadre d une modification de mon contrat par voie d avenant, je prends acte que les conditions générales applicables seront celles référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par APRIL Santé Prévoyance et l Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance - 11 boulevard Marius Vivier Merle, 699 Lyon Cedex 0. Je peux m opposer à recevoir des informations commerciales sur les offres et produits d APRIL Santé Prévoyance par simple courrier à l adresse susmentionnée. Les destinataires de vos données personnelles, dans le cadre de l établissement de la proposition, de la conclusion ou de l exécution de votre contrat sont nos collaborateurs, tant en France qu en Tunisie, toutes autres personnes appelées à en connaître, en tant qu apporteurs d affaires, organisme assureur, intervenant dans la gestion d un sinistre et tout autre organisme professionnel habilité à centraliser les données issues des contrats d assurance. Les données personnelles collectées et traitées, sauf opposition de votre part, ont été déclarées à la CNIL qui nous a autorisé à procéder aux flux transfrontaliers de vos données personnelles hors Union Européenne. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d APRIL Santé Prévoyance peuvent faire l objet d un enregistrement pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à APRIL Santé Prévoyance (à l adresse susmentionnée) étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de mois. Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions posées, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l Assureur de l Association des Assurés d APRIL. Fait à le Le cachet et le visa de l assureur-conseil Avie Santé 10 avenue Frédéric Estèbe 100 TOULOUSE contact@avie.fr La signature de l Adhérent précédée de la mention lu et approuvé La signature de l Assuré 1 précédée de la mention lu et approuvé La signature de l Assuré précédée de la mention lu et approuvé Exemplaire Souscripteur

4 [ DéPENDANCE ] PARTICULIERS Déclaration d Etat de Santé Serenassur Rente *C01* SER010 RSRDESUN Assuré(e) 1 Nom :... Prénom : Date de naissance :... Réservé aux assurés de moins de 60 ans*. Si vous ne répondez pas à cette condition, nous vous remercions de renseigner le Questionnaire de Santé joint. Si vous avez moins de 60 ans, mais que vous ne pouvez pas signer cette déclaration d Etat de Santé, nous vous remercions de faire renseigner par votre médecin traitant le Questionnaire Dépendance joint. Consultez attentivement ces déclarations, car elles vous engagent. Cette déclaration d état de santé est indispensable pour permettre l appréciation du risque que l Assureur entend prendre en charge. Les déclarations que vous effectuez sont couvertes par le secret professionnel. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez cette déclaration sous pli cacheté au Médecin conseil d APRIL Santé Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification de toutes informations vous concernant figurant dans ce fichier en vous adressant par écrit au Médecin conseil d APRIL Santé Prévoyance Immeuble Aprilium 11 boulevard Marius Vivier Merle 699 LYON Cedex 0. Je déclare : Ne pas bénéficier du remboursement à 100 % de mes dépenses de santé au titre d une affection de longue durée (ALD) par mon régime d assurance maladie et/ou ne pas en avoir fait la demande. Ne pas avoir besoin d une aide humaine (y compris d un membre de ma famille) ou matérielle (canne, fauteuil roulant, déambulateur, monte escalier ), pour : - accomplir un ou plusieurs actes de la vie quotidienne (se lever, s habiller, s alimenter, se coucher, se laver, se déplacer à l intérieur de la maison) - faire des courses à l extérieur de la maison. Ne pas avoir eu au cours des 5 dernières années une prescription médicamenteuse continue sur une durée supérieure à semaines de traitements différents ou plus (listés sur votre ordonnance) Je certifie que la déclaration d état de santé ci-dessus correspond à ma situation et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d APRIL Santé Prévoyance. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l adhésion ou leur résiliation en application des articles L11-8 et L11-9 du Code des Assurances. *L assuré doit être âgé de 59 maximum au 1 décembre de l année de prise d effet des garanties Fait à le Signature de l assuré(e) 1 précédée de la mention lu et approuvé Cette déclaration est valable mois à compter de sa signature

5 [ DéPENDANCE ] PARTICULIERS Déclaration d Etat de Santé Serenassur Rente *C01* SER010 RSRDESDE Assuré(e) Nom :... Prénom : Date de naissance :... Réservé aux assurés de moins de 60 ans*. Si vous ne répondez pas à cette condition, nous vous remercions de renseigner le Questionnaire de Santé joint. Si vous avez moins de 60 ans, mais que vous ne pouvez pas signer cette déclaration d Etat de Santé, nous vous remercions de faire renseigner par votre médecin traitant le Questionnaire Dépendance joint. Consultez attentivement ces déclarations, car elles vous engagent. Cette déclaration d état de santé est indispensable pour permettre l appréciation du risque que l Assureur entend prendre en charge. Les déclarations que vous effectuez sont couvertes par le secret professionnel. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez cette déclaration sous pli cacheté au Médecin conseil d APRIL Santé Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification de toutes informations vous concernant figurant dans ce fichier en vous adressant par écrit au Médecin conseil d APRIL Santé Prévoyance Immeuble Aprilium 11 boulevard Marius Vivier Merle 699 LYON Cedex 0. Je déclare : Ne pas bénéficier du remboursement à 100 % de mes dépenses de santé au titre d une affection de longue durée (ALD) par mon régime d assurance maladie et/ou ne pas en avoir fait la demande. Ne pas avoir besoin d une aide humaine (y compris d un membre de ma famille) ou matérielle (canne, fauteuil roulant, déambulateur, monte escalier ), pour : - accomplir un ou plusieurs actes de la vie quotidienne (se lever, s habiller, s alimenter, se coucher, se laver, se déplacer à l intérieur de la maison) - faire des courses à l extérieur de la maison. Ne pas avoir eu au cours des 5 dernières années une prescription médicamenteuse continue sur une durée supérieure à semaines de traitements différents ou plus (listés sur votre ordonnance) Je certifie que la déclaration d état de santé ci-dessus correspond à ma situation et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d APRIL Santé Prévoyance. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l adhésion ou leur résiliation en application des articles L11-8 et L11-9 du Code des Assurances. *L assuré doit être âgé de 59 maximum au 1 décembre de l année de prise d effet des garanties Fait à Signature de l assuré(e) précédée de la mention lu et approuvé le Réf /01 Cette déclaration est valable mois à compter de sa signature 5

6 L assurance n est plus ce qu elle était. n de l assureur-conseil : 6158 Nom et prénom de l adhérent principal :... Important Bordereau d autorisation de prélèvement Autorisation de prélèvement J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. A compléter obligatoirement Le débiteur Le créancier : APRIL Santé Prévoyance N national d émetteur : 1 66 Immeuble Aprilium - 11 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 0 Codes Le compte à débiter Etablissement Guichet N de compte Clé RIB Nom : Prénom : Adresse : L Etablissement teneur du compte à débiter Nom : Adresse : Code Postal : Signature : Ville : Code Postal : Ville : Date : Je renvoie cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB) (agrafé au dos)

7 L assurance n est plus ce qu elle était. APRIL Santé Prévoyance - Immeuble Aprilium 11 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 0

8 Réf /01 - L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d APRIL Santé Prévoyance présents dans le document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Santé Prévoyance SA. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. s Immeuble Aprilium 11 boulevard Marius Vivier Merle 699 LYON Cedex 0 Fax S.A. au capital de e - RCS Lyon Intermédiaire en assurances - immatriculée à l ORIAS sous le n ( - Autorité de contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout Paris cedex 09. Produit conçu et géré par APRIL Santé Prévoyance et assuré par COMPANHIA DE SEGUROS FIDELIDADE MUNDIAL (garanties dépendance) et MUTUAIDE ASSISTANCE (garanties d assistance). L assurance n est plus ce qu elle était.

9 n adhérent : Questionnaire de santé Serenassur Rente SER010 *C01* Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l appréciation du risque que l Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire sous pli cacheté, accompagné de toutes les pièces justificatives nécessaires au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Certaines informations médicales communiquées pourront faire l objet d un traitement informatique à l usage du Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification de toutes informations vous concernant figurant dans le fichier en vous adressant par écrit au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance, Immeuble Aprilium - 11 boulevard Marius Vivier Merle Lyon Cedex 0. CE QUESTIONNAIRE EST A REMPLIR SI VOUS AVEZ 60 ANS ET PLUS Chaque question nécessite obligatoirement une réponse par OUI ou NON. S il est répondu «OUI» à l une des questions : précisez à chaque fois : l affection ou le motif de l intervention chirurgicale, les dates et tout autre renseignement demandé sur le questionnaire. Le proposant devra faire remplir le questionnaire dépendance par son médecin traitant. Assuré(e) 1 Nom :... Prénom :... Date de naissance : Taille :... cm Poids :... kg 1 Bénéficiez-vous du remboursement à 100 % de vos dépenses de santé au titre d une affection de longue durée, par la Sécurité sociale ou un régime assimilé, ou une demande est-elle prévue? Si oui, indiquez la maladie en cause :... Etes-vous ou avez-vous été titulaire d une pension d incapacité ou d invalidité supérieure ou égale à 10 %, ou une demande de pension est-elle en cours? Si oui, indiquez la maladie en cause :... Avez-vous suivi au cours des 5 dernières années, ou devez-vous suivre un traitement médical d une durée supérieure à semaines (médicaments, kinésithérapie, suivi médical, suivi psychiatrique,...) pour une affection autre qu une hypercholestérolémie, une maladie de la thyroïde ou la ménopause? Si oui, indiquez le(s) motif(s) :... et le(s) traitement(s) suivi(s) :... Avez-vous séjourné au cours des 5 dernières années, ou prévoyez-vous de séjourner pendant 5 jours consécutifs ou plus dans un établissement hospitalier, pour un autre motif qu une ablation de la vésicule biliaire, une cure de hernie inguinale, une appendicectomie, une hémorroïdectomie ou une varicectomie? Si oui, indiquez le motif et à quelle date? :... Merci de joindre la copie du compte-rendu d hospitalisation et de consultation spécialisée. CONFIDENTIEL Devez-vous effectuer dans les 6 prochains mois une consultation spécialisée, une intervention chirurgicale, un geste médico-chirurgical (endoscopie, arthroscopie, angioplastie,...)? Si oui, précisez pour quelle raison et à quelle date :... Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l adhésion, ou leur résiliation en application des articles L11-8 et L11-9 du Code des Assurances. J ai répondu oui à l une des questions et je m engage à faire compléter par mon médecin traitant le questionnaire dépendance qui m a été remis pas mon assureur-conseil. Les conclusions du Médecin conseil peuvent nous conduire à vous proposer des conditions d acceptation spécifiques (exclusion médicale, surprime, ). Si dans cette hypothèse vous souhaitez obtenir par courrier confidentiel les informations médicales motivant cette décision, cochez la case ci-contre. Date : La signature de l assuré(e) 1 précédée de la mention Lu et approuvé Ce questionnaire est valable mois à compter de sa signature.

10 n adhérent : Questionnaire de santé Serenassur Rente SER010 *C01* Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l appréciation du risque que l Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire sous pli cacheté, accompagné de toutes les pièces justificatives nécessaires au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Certaines informations médicales communiquées pourront faire l objet d un traitement informatique à l usage du Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification de toutes informations vous concernant figurant dans le fichier en vous adressant par écrit au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance, Immeuble Aprilium - 11 boulevard Marius Vivier Merle Lyon Cedex 0. CE QUESTIONNAIRE EST A REMPLIR SI VOUS AVEZ 60 ANS ET PLUS Chaque question nécessite obligatoirement une réponse par OUI ou NON. S il est répondu «OUI» à l une des questions : précisez à chaque fois : l affection ou le motif de l intervention chirurgicale, les dates et tout autre renseignement demandé sur le questionnaire. Le proposant devra faire remplir le questionnaire dépendance par son médecin traitant. Assuré(e) Nom :... Prénom :... Date de naissance : Taille :... cm Poids :... kg 1 Bénéficiez-vous du remboursement à 100 % de vos dépenses de santé au titre d une affection de longue durée, par la Sécurité sociale ou un régime assimilé, ou une demande est-elle prévue? Si oui, indiquez la maladie en cause :... Etes-vous ou avez-vous été titulaire d une pension d incapacité ou d invalidité supérieure ou égale à 10 %, ou une demande de pension est-elle en cours? Si oui, indiquez la maladie en cause :... Avez-vous suivi au cours des 5 dernières années, ou devez-vous suivre un traitement médical d une durée supérieure à semaines (médicaments, kinésithérapie, suivi médical, suivi psychiatrique,...) pour une affection autre qu une hypercholestérolémie, une maladie de la thyroïde ou la ménopause? Si oui, indiquez le(s) motif(s) :... et le(s) traitement(s) suivi(s) :... Avez-vous séjourné au cours des 5 dernières années, ou prévoyez-vous de séjourner pendant 5 jours consécutifs ou plus dans un établissement hospitalier, pour un autre motif qu une ablation de la vésicule biliaire, une cure de hernie inguinale, une appendicectomie, une hémorroïdectomie ou une varicectomie? Si oui, indiquez le motif et à quelle date? :... Merci de joindre la copie du compte-rendu d hospitalisation et de consultation spécialisée. CONFIDENTIEL Devez-vous effectuer dans les 6 prochains mois une consultation spécialisée, une intervention chirurgicale, un geste médico-chirurgical (endoscopie, arthroscopie, angioplastie,...)? Si oui, précisez pour quelle raison et à quelle date :... Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l adhésion, ou leur résiliation en application des articles L11-8 et L11-9 du Code des Assurances. J ai répondu oui à l une des questions et je m engage à faire compléter par mon médecin traitant le questionnaire dépendance qui m a été remis pas mon assureur-conseil. Les conclusions du Médecin conseil peuvent nous conduire à vous proposer des conditions d acceptation spécifiques (exclusion médicale, surprime, ). Si dans cette hypothèse vous souhaitez obtenir par courrier confidentiel les informations médicales motivant cette décision, cochez la case ci-contre. Date : La signature de l assuré(e) précédée de la mention Lu et approuvé Ce questionnaire est valable mois à compter de sa signature.

11 [ DéPENDANCE ] PARTICULIERS erenassur rente Questionnaire dépendance L assurance n est plus ce qu elle était.

12 [ serenassur Rente ] Madame, Monsieur, La souscription au contrat Serenassur Rente nécessite des formalités médicales complémentaires, afin de préciser certains points. Ces éléments complémentaires, nous permettront de déterminer si vous pouvez souscrire le contrat Serenassur Rente au tarif indiqué dans le livret de cotisations soit de vous proposer un montant de cotisation adapté et personnalisé, soit dans certains cas malheureusement nous ne pourrons pas donner une suite favorable à votre demande.! Toutes les rubriques de ce questionnaire dépendance doivent être complétées par votre médecin traitant afin que celui-ci puisse être analysé par un Médecin-Conseil. Nous vous remercions de faire détailler par votre médecin vos réponses afin de nous permettre une analyse rapide de votre dossier. Votre assureur-conseil Assuré(e) : Nom :... Prénom : Cachet de l assureur-conseil n : 6158 AVIE SANTE 10 Av. Frï ½dï ½ric Estï ½be 100 TOULOUSE contact@avie.fr Les frais d examens médicaux que vous engagez seront remboursés par APRIL Santé Prévoyance une fois l adhésion effective. Ils seront également remboursés dans les cas suivants : En cas de refus de la part d APRIL Santé Prévoyance, En cas de proposition d adhésion sous conditions de la part d APRIL Santé Prévoyance. En revanche, les frais resteront à votre charge dans les cas suivants : Les examens pratiqués n ont pas été sollicités par APRIL Santé Prévoyance, Vous ne donnez pas suite à votre demande d adhésion pour un motif autre que ceux exprimés dans le premier paragraphe. Note d honoraires Remboursement à l assuré Honoraires dus à M. le Docteur... Adresse :... Précisez le mode de paiement désiré :... Pour l examen de M.... Montant :... euros Le présent questionnaire dépendance ne fera l objet d un remboursement par APRIL Santé Prévoyance (dans la limite d une fois le tarif de base d une consultation généraliste) que si le patient était effectivement tenu de répondre à ce questionnaire dans le cadre des formalités médicales prévues pour la souscription d un contrat Serenassur Rente. Date : Cachet et signature APRIL SANTÉ PRÉVOYANCE une société APRIL Group - Siège social, Immeuble Aprilium - 11 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 0 - Fax : Internet : S.A. au capital de e - RCS Lyon Intermédiaire en assurances - immatriculée à l ORIAS sous le n ( - Autorité de contrôle prudentiel - 61 rue Taitbout 756 Paris cedex 09.

13 SERENASSUR RENTE SER 0 10 n adhérent : n de l assureur-conseil : 6158 questionnaire dépendance SERENASSUR RENTE *C01* Ce document confidentiel doit être complété par le médecin traitant avec le concours du patient. Il devra être retourné par le patient sous pli confidentiel à l attention du Médecin conseil d APRIL Santé Prévoyance. Ce questionnaire est indispensable pour permettre l appréciation du risque que l Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l une des questions peut entraîner un refus de la demande d adhésion au contrat. Certaines informations médicales communiquées pourront faire l objet d un traitement informatique à l usage du Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification de toutes informations vous concernant dans ce fichier en vous adressant par écrit au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance Immeuble Aprilium - 11 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 0. Assuré(e) M. Mme. Mlle. Nom :... Prénom :... date de naissance : Docteur... agissant en qualité de médecin traitant de M... depuis le Merci de répondre obligatoirement par OUI ou NON. Pour toute réponse affirmative, veuillez fournir tout commentaire ou date lorsque cela est souhaité. Merci de joindre à ce questionnaire tous les résultats d analyses et compte-rendus d examens qui seraient utiles pour évaluer les pathologies déclarées. Veuillez indiquer pour votre patient : Sa Taille :... cm Tension artérielle : /.. son Poids :... kg traitée non traitée Date : 1 Est-ce que votre patient est pris en charge à 100 % au titre d une affection de longue durée par la Sécurité sociale (ou régime assimilé) ou une demande est-elle prévue ou en cours? Est-ce que votre patient bénéficie d une pension d invalidité supérieure ou égale à 10 % ou une procédure de mise en invalidité est-elle ou va-t-elle être engagée? Si votre patient n est pas retraité ou préretraité : est-il actuellement en arrêt de travail? Si votre patient était en activité au cours des 5 dernières années : a-t-il dû interrompre son travail pendant plus de semaines consécutives? Est-ce que votre patient consomme quotidiennement des boissons alcoolisées? Est-il fumeur? Au cours des 5 dernières années : Votre patient a-t-il : effectué des séjours en milieu hospitalier ou assimilé de plus de 5 jours? Depuis quand :... Motif?... Depuis quand :... Motif?... Taux d invalidité :... % Précisez à titre civil ou militaire :... Depuis quelle date :... Pour quel motif :... Date de reprise prévisible :... A quelle date :... Durée de chaque arrêt :... Motif des arrêts :... Lesquelles :... Quantités journalières :...ml/jour Quantités journalières :... CONFIDENTIEL subi des examens médicaux (en dehors de la médecine du travail)? suivi un traitement spécialisé tel que rayons, chimiothérapie, immunothérapie ou cobaltothérapie,...? Date :... Durée :... Motifs :... Résultats :... Date :... Durée :... Motifs :... Résultats :... Date :... Durée :... Motifs :... Résultats :... été opéré? Date :... Motifs :... Type d intervention :...

14 Votre patient souffre-t-il ou a-t-il été atteint d'une maladie : respiratoire Date de fin :... VEMS :... cardio-vasculaire : Date de début : Date de fin : Résultat de l ECG :... Résultat de l Echographie cardiaque :... Tension artérielle actuelle :... (Systolique/Diastolique) ophtalmologique/orl : Nature du traitement :... Date de début : Date de fin : Pour les yeux, indiquez : la dioptrie : Droite : Gauche : les degrés après correction (1) : Droite : Gauche : (1) merci de joindre la copie de la dernière ordonnance de votre ophtalmologue. dermatologique : Nature du traitement :... Date de fin :... 5 articulaire : digestive : neuro-musculaire : cancer : CONFIDENTIEL endocrino-métabolique : Localisation précise (exemples : épaule, genoux) : Pour la colonne vertébrale, précisez les segments touchés : Cervical Dorsal Lombaire Sacré Date de fin :... Date de fin :... Résultat de la coloscopie :... Date :... Date de fin :... Date de fin :... Date de fin :... Dosages : Cholesterol total :...g/l date :... Glycémie :...g/l date :... HbA1c :... % date :... urino-rénal : Date de fin :... dosage de la clairance... : date :... génitale : Date de fin :... dosage des PSA :...ng/l date :... nerveuse : Date de fin :... Autres maladies non citées ci-dessus : Date de fin :...

15 6 Est-ce que votre patient suit actuellement un ou plusieurs traitement(s) médical(aux)? Le(s) quel(s) :... Motifs de la prescription :... Depuis quelle date :... 7 Est-ce que votre patient doit subir prochainement des examens médicaux, et/ou un traitement médical et/ ou être hospitalisé? A quelle date:... Nature des actes :... Motifs :... 8 Votre patient a-t-il actuellement besoin de l aide d une tierce personne pour : se lever depuis une position assise ou allongée? se laver? s habiller? préparer ses repas? s alimenter? se déplacer à l intérieur de son domicile se déplacer à l extérieur de son domicile? CONFIDENTIEL Votre patient : vit-il seul? fait-il ses courses seul? Précisez : Quel est son périmètre de marche? tient-il ses comptes seul?... a-t-il une activité associative?... pratique-t-il une activité sportive?... Important Avis du Médecin traitant sur l état de santé de son patient : 9! Ce questionnaire est impérativement signé par la personne à assurer (ou son représentant légal) ; toutes les réponses aux questions sont obligatoires. Le patient certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin Conseil d APRIL Santé Prévoyance. Il reconnaît être informé que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l adhésion, ou leur résiliation en application des articles L11-8 et L11-9 du Code des Assurances. Fait à :... Date : Document remis en mains propres pour faire valoir ce que de droit. Signature de la personne à assurer (ou de son représentant légal) précédée de la mention lu et approuvé Signature et cachet du Médecin APRIL SANTÉ PRÉVOYANCE une société APRIL Group - Siège social, Immeuble Aprilium - 11 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 0 - Fax : Internet : S.A. au capital de e - RCS Lyon Intermédiaire en assurances - immatriculée à l ORIAS sous le n ( - Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout 756 Paris cedex 09.