UFR STAPS. Formulaire Commission d Ethique EA Veuillez compléter toutes les sections du présent formulaire.

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1 Formulaire Commission d Ethique EA 4532 UFR STAPS Veuillez compléter toutes les sections du présent formulaire. Lors de la remise du formulaire auprès d un des membres du comité d éthique, veuillez également joindre (1) le formulaire de consentement éclairé que vous comptez utiliser, et (2) la fiche d information et/ou de compte-rendu. Type de recherche (cochez la case correspondante) Projet membre de personnel enseignant / de recherche Projet doctorant Projet master Autre, spécifier : 1 Intitulé du projet 2 Chercheur(s) Nom et adresse 3 Directeur(s)/Directrice(s) de recherche Nom et adresse 4 Date (projetée) de commencement 5 Date (projetée) de fin 6 Quelle est votre question de recherche? 1

2 a) Décrivez votre recherche (1 paragraphe) : b) Décrivez brièvement les sujets que vous voudriez inclure dans votre recherche (âge, genre et «vulnérabilité» potentielle [enfants, personnes handicapées, ]). c) Décrivez la procédure de recrutement suggérée. d) Précisez le(s) lieu(x) où se déroulera la recherche? (Université, hôpital ) e) Spécifiez le temps nécessaire pour la passation de chaque sujet? f) Les sujets seront-ils rémunérés en contrepartie de leur participation? Si oui, sous quelle forme? 2

3 g) Quels sont les risques encourus par les participants de cette recherche? Détaillez ces risques, expliquez comment vous comptez les réduire et justifiez leur nécessité. h) Votre recherche implique-t-elle une des spécificités suivantes? i ii iii iv La participation d individus hospitalisés et/ou nécessitant un traitement régulier en milieu hospitalier? La participation d individus «vulnérables»? (Enfants ou jeunes sujets, individus invalides physiques ou mentales, individus en relation de dépendance, ) L évocation de thèmes délicats (activité sexuelle des sujets, leur affiliation politique, leur comportement déviant, leur vécu de violence, d exploitation, leur santé mentale, leur genre ou leur statut ethnique, ) La déception (où l objet réel de recherche n est pas celui annoncé lorsque le sujet donne son consentement), ou des observations/mesures qui pourraient être effectuées sans le consentement pleinement éclairé des sujets lors de sa passation? Si tel est le cas, veuillez citer ci-dessous les alternatives méthodologiques éventuelles qui permettraient d éviter une telle déception, et ce pourquoi elles ne peuvent s appliquer dans le cas présent. OUI NON 3

4 v Vi L accès à des dossiers d informations personnelles et/ou confidentielles (i.e. information liée à la génétique ou la biologie du sujet, )? La participation à des activités qui pourraient engendrer un stress psychologique, de l anxiété ou de l humiliation, ou un stress physique qui dépasserait un niveau de douleur minime? vii L utilisation de méthodes invasives et/ou envahissantes (administration de substances, activités physiques vigoureuses chez des sujets qui n y sont pas habituées, exposition de sujets à des conditions physiques ou psychologiques extrêmes) SI VOUS AVEZ RÉPONDU «OUI» À UNE DES CARACTÉRISITIQUES CI- DESSOUS, VOUS DEVEZ IMPÉRATIVEMENT VOUS ASSURER DE L APPROBATION DU COMITÉ D ÉTHIQUE AVANT DE PROCÉDER À LA RÉCOLTE DE DONNÉES. i) Quelles mesures avez-vous prises pour garantir la confidentialité des données? j) Une supervision ou une aide particulière vous sera-t-elle nécessaire lors de votre récolte de données? Si oui, sous quelle forme? k) CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ Comment allez-vous informer le(s) futur(s) sujet(s) du déroulement de la recherche? Comment chaque sujet donnera-t-il son consentement? 4

5 La recherche nécessite-t-elle la participation de mineurs (<18ans)? Oui Non Si oui, o Pour les mineurs de moins de 16 ans, leur propre consentement (si possible) ainsi que celui d un parent/tuteur légal sont nécessaires (sous forme écrite) o Pour les mineurs de plus de 16 ans, seul le consentement écrit du sujet est nécessaire, celui d un parent/tuteur légal étant vivement conseillé. La recherche nécessite-t-elle la participation de sujets «vulnérables»? Oui Non Si oui, o le consentement d un parent/tuteur légal est nécessaire, exception faite pour les sujets de plus de 18 ans qui considèrent cette clause comme une atteinte à leur dignité. Le consentement éclairé d un parent/tuteur légal est donc nécessaire dans le cadre de votre recherche? Oui Non Si votre recherche nécessite la participation de sujets de moins de 18 ans, un parent / tuteur légal pourra-t-il assister à la récolte de données? Si non, pourquoi? Signature (datée) du demandeur / de la demandeuse. 5

6 AUTORISATION DU COMITÉ D ÉTHIQUE Tenant compte des réponses et spécifications fournies par le(s) chercheur(s) cidessous (avec confirmation par un des éventuels directeurs de recherche) : Nous confirmons par la présente que ce projet de recherche est approuvé par le Comité d Éthique EA Membre Comité 1 Nom et signature Date.. Membre Comité 2 Nom et signature Date 6