Qualité de vie : critère essentiel de la prise en charge du cancer

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1 Qualité de vie : critère essentiel de la prise en charge du cancer Quality of life: an essential criteria of cancer care S. Träger*, E. Carola* et l amélioration de la qualité de vie (QDV) ont toujours été des préoccupations au sein de la communauté médicale. L évaluation Ainsi, l amélioration des traitements et l optimisation des stratégies thérapeutiques ont permis une augmentation de la quantité de vie conduisant, dans certains cas, à considérer le cancer comme une maladie chronique. Pour ces patients, le maintien d une bonne QDV est primordial, notamment en minimisant les effets secondaires des traitements. En recherche clinique, la survie globale, la survie sans maladie et le taux de réponse restent les critères majeurs d évaluation des traitements. En revanche, la QDV ne fait pas partie des critères d évaluation systématiques. Cela s explique notamment par la difficulté qu il y a à définir ce concept, et par conséquent à l apprécier. Les indicateurs objectifs (évaluation des capacités fonctionnelles) sont nécessaires, mais non suffisants pour estimer la QDV. Une vision plus globale de la personne traduisant sa subjectivité est fondamentale pour comprendre le concept. Quels sont les instruments d évaluation de la QDV utilisables en oncologie? Et dans quelles situations? Définition et méthodes d évaluation Selon l Organisation mondiale de la santé (OMS) [1], la qualité de vie est une perception individuelle de sa position dans la vie, dans le contexte de sa culture et de son système de valeur en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses standards. Le concept intègre de manière complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau d indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et ses relations avec les événements de son environnement (WHOQOL Group, 1993 [1]). La QDV englobe donc 4 dimensions : physique, psychologique, sociale et spirituelle. À cela s ajoute la perception intuitive que chaque individu se fait de sa propre qualité de vie. Elle est bien une notion qualitative qu il faut convertir en données quantitatives pouvant se définir par : des indicateurs externes (données objectives) : niveau d éducation, santé physique et mentale, occupations, relations sociales, conditions socioéconomiques ; des indicateurs internes (données subjectives) : satisfaction, bonheur, bien-être. La QDV peut être évaluée soit par rapport à une population dite de référence, soit par rapport à ce qui serait idéal pour la personne évaluée (c est-à-dire selon son propre standard). La mesure peut se faire en observant directement les sujets lors d entretiens psychologiques (méthode non objective et non reproductible) ou en utilisant des instruments standardisés (questionnaires, échelles), ces derniers ayant l inconvénient d être évidemment plus restrictifs. L évaluation peut être réalisée par une personne extérieure (hétéro- évaluation) ou par le patient lui-même (autoévaluation). Cette dernière est préférable. En effet, une étude publiée en 1997 (2) montre une sous-estimation par les médecins des effets secondaires induits par la chimiothérapie comparativement à l évaluation faite par les patients eux-mêmes. * Unité d oncologie, centre hospitalier de Senlis. La Lettre du Cancérologue Vol. XIX - n 6 - juin

2 Résumé Mots-clés Qualité de vie Cancer Questionnaires Le maintien d une bonne qualité de vie voire son amélioration sont des objectifs majeurs dans la prise en charge du cancer, et ce à tous les stades de la maladie. La qualité de vie reste un concept difficile à objectiver mais il existe cependant des outils d évaluation adaptées au cancer et utilisables dans certaines situations. Elle peut être le critère principal d études cliniques notamment lorsque qu il s agit de montrer l équivalence de deux traitements. La qualité de vie peut en outre être un facteur prédictif et pronostique indépendant. Highlights The preservation of a good quality of life, even its improvement, is a major goal in the care process of cancer, whatever is the evolution of the disease. Quality of life remains a quite difficult concept to be objectivized, however evaluation tools do exist. They are adapted to cancer and useful in many situations. The quality of life can be a main criteria into clinical surveys, particularly to show the equivalence of two distinct treatments. It can also represent a predictive and forecast independent factor. Keywords Quality of life Cancer Questionnaires Outils d évaluation Évaluation collective Des questionnaires s adressant aux individus d une population donnée apportent des informations valables pour l ensemble du groupe. Ils sont utilisés dans les essais thérapeutiques. Le choix des questionnaires évaluant la QDV est large. Ils répondent à des critères précis : ils doivent avoir des propriétés psychométriques établies, être fiables, sensibles et spécifiques. Il existe 2 types d échelles dont la validité psychométrique a été confirmée : Les échelles génériques Les principaux index de santé généraux développés ont été le SF-36 (Short Form) [3], le NHP (Nottingham Health Profile) [4] et le SIP (Sickness Impact Profile) [5]. Ils s intéressent au fonctionnement du corps dans son ensemble, non à une partie, un organe ou une fonction particulière, et sont utilisés dans différentes pathologies. Les échelles spécifiques au cancer Les questionnaires les plus utilisés sont le QLQ-C30 en Europe (EORTC Quality of Life Questionnaire) [annexe 1] (6), le FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General) [7] et le FLIC (Functional Living Index Cancer) [8] en Amérique du Nord. Ils n explorent pas tous les mêmes domaines (9). Il est possible d ajouter à ces questionnaires des modules spécifiques de différents organes ou symptômes, notamment pour les questionnaires FACT et QLQ-C30. Certains modules sont validés ou en cours d évaluation (tableau). / Tableau. Exemple d autoquestionnaires utilisés chez le patient atteint de cancer (EORTC* et FACT**). FACT-G Localisations validées (non exhaustif) Poumon (FACT-L) Sein (FACT-B) Tête et cou (FACT-H&N) Ovaire (FACT-O) Cerveau (FACT-Br) Prostate (FACT-P) Hépatique (FACT-Hep) Colorectal (FACT-C) Vessie (FACT-BI) Œsophage (FACT-E) Endomètre (FACT-En) Estomac (FACT-Ga) Leucémie (FACT-Leu) Lymphome (FACT-Lym) Rein Localisations en cours de validation Symptômes validés (non exhaustif) Fatigue (FACIT-F) Anémie (FACT-An) Endocrines (FACT-ES) Anorexie (FAACT) Diarrhée (FACIT-D) Lymphœdème (FACT-B+4) Symptômes en cours de validation Symptômes digestifs QLQ-C30 (EORTC) Poumon (QLQ-LC13) Sein (QLQ-BR23) Tête et cou (QLQ-H&N35) Œsophage (QLQ-OES18) Ovaires (QLQ-OV28) Estomac (QLQ-STO22) Myélome (QLQ-MY20) Prostate (QLQ-PR25) Colorectal (QLQ-CR29) Métastases hépatiques de cancer colorectal (QLQ- LMC21) Cerveau (QLQ-BN20) Pancréas Vessie Leucémie lymphoïde chronique Endomètre Tumeurs neuro-endocrines Carcinome hépatocellulaire Métastases osseuses Ophtalmologique Haute dose de chimiothérapie Patients âgés Fatigue Neuropathie périphérique Rectite radique * ** La Lettre du Cancérologue Vol. XIX - n 6 - juin 2010

3 Annexe 1. Exemple de questionnaire. QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITÉ DE VIE EORTC QLQ-C30 version 3 Nous nous intéressons à vous et à votre santé. Répondez vous-même à toutes les questions en entourant le chiffre qui correspond le mieux à votre situation. Il n y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Ces informations sont strictement confidentielles. Vos initiales :... Date de naissance :... La date d aujourd hui :... Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 1. Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac à provision chargé ou une valise? 2. Avez-vous des difficultés à faire une LONGUE promenade? Avez-vous des difficultés à faire un PETIT tour dehors? Êtes-vous obligé de rester au lit ou dans un fauteuil la majeure partie de la journée? 5. Avez-vous besoin d aide pour manger, vous habiller, faire votre toilette ou aller aux WC? 6. Êtes-vous limité d une manière ou d une autre pour accomplir soit votre travail, soit vos tâches habituelles chez vous? 7. Êtes-vous totalement incapable de travailler ou d accomplir des tâches habituelles chez vous? Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 8. Avez-vous eu le souffle court? Avez-vous eu mal? Avez-vous eu besoin de repos? Avez-vous eu des difficultés pour dormir? Vous êtes-vous senti faible? Avez-vous manqué d appétit? Avez-vous eu des nausées (mal au cœur)? Avez-vous vomi? Avez-vous été constipé? Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 17. Avez-vous eu de la diarrhée? Étiez-vous fatigué? Des douleurs ont-elles perturbé vos activités quotidiennes? Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer sur certaines choses, par exemple pour lire le journal ou regarder la télévision? 21. Vous-êtes vous senti tendu? Vous-êtes vous fait du souci? Vous-êtes vous senti irritable? Vous-êtes vous senti déprimé? Avez-vous eu des difficultés pour vous souvenir de certaines choses? Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils gêné dans votre vie FAMILIALE? 27. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils gêné dans vos activités SOCIALES (par exemple sortir avec des amis, aller au cinéma...)? 28. Votre état physique ou votre traitement médical vous ont-ils causé des problèmes financiers? POUR LES QUESTIONS SUIVANTES, VEUILLEZ RÉPONDRE EN ENTOURANT LE CHIFFRE ENTRE 1 ET 7 QUI S APPLIQUE LE MIEUX À VOTRE SITUATION. 29. Comment évalueriez-vous l ensemble de votre ÉTAT PHYSIQUE au cours de la semaine passée? Très mauvais Excellent 30. Comment évalueriez-vous l ensemble de votre QUALITÉ DE VIE au cours de la semaine passée? Très mauvais Excellent La Lettre du Cancérologue Vol. XIX - n 6 - juin

4 MASCC M U LT I N AT I O N A L A S S O C I AT I O N O F S U P P O R T I V E C A R E I N C A N C E R juin 2010 Vancouver, Canada e-journal Recevez, chaque jour, les temps forts du congrès en direct Experts scientifiques : Pierre Bory Mario di Palma Florian Scotté Consultation a posteriori sur : Attention : ceci est un compte-rendu de congrès dont l objectif est de fournir des informations sur l état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. Ces informations sont sous la seule responsabilité des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l objectivité de cette publication. Avec le soutien institutionnel de Évaluation individuelle L individu est sa propre référence. L objectif est d asseoir une décision sur la base individuelle plutôt que collective en intégrant ses préférences et ses valeurs personnelles. Deux outils génériques sans spécificité oncologique sont utilisés : le SEIQoL (Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life) [10] et le PGI (Patient Generated Index) [11]. Le PGI informe tant sur les difficultés d ajustement du patient à sa maladie que sur les ressources adaptatives mises en place par celui-ci (12). Il présente cependant des inconvénients en termes de coût et de temps de travail du soignant. Trois exemples concrets de l utilisation de l évaluation de la qualité de vie en cancérologie Situation d équivalence des traitements : stades précoces des cancers de la prostate Le dépistage précoce et l optimisation des traitements ont permis d augmenter la durée de vie des patients atteints de cancers de la prostate. La particularité de ces stades localisés est que nous disposons de plusieurs traitements avec des résultats carcinologiques identiques. Trois thérapeutiques curatives peuvent être proposées : la chirurgie, la radiothérapie et la curiethérapie. Les taux de guérison sont élevés et l espérance de vie est longue. On comprend bien que l impact des effets secondaires des traitements sur la qualité de vie va conditionner le choix de la thérapeutique par le patient. Les questionnaires les plus adaptés à cette pathologie sont le QLQ-PR25, le FACT-P, l UCLA-PCI (University of California Los Angeles-Prostate Cancer Index), l EPIC (Expanded Prostate Cancer Index) et l AUASI (American Urological Association Symptom Index). Une étude de Ferrer et al. (13) s est intéressée à l évaluation de la QDV des patients atteints de cancer de la prostate localisé (n = 614) traités par prostatectomie radicale (n = 134), radiothérapie externe (n = 205) ou curiethérapie (n = 275). La QDV a été mesurée par plusieurs questionnaires génériques et spécifiques au cancer de la prostate (SF-36, FACT-G, FACT-P, EPIC, AUASI) avant et après traitement (1, 3, 6, 12 et 24 mois). 368 La Lettre du Cancérologue Vol. XIX - n 6 - juin 2010

5 En post-thérapeutique immédiate, la QDV était altérée pour les 3 traitements avec une récupération partielle de certaines fonctions à 2 ans. Des domaines restaient donc perturbés : on retrouve les troubles urinaires, sexuels et digestifs connus comme effets indésirables possibles de la curiethérapie, chirurgie et radiothérapie. Cependant, quel que soit le traitement, les échelles de QDV globale (14) ne mettent pas en évidence une dégradation du quotidien des patients par comparaison avec la population générale. En résumé, malgré l augmentation des troubles digestifs, urinaires ou sexuels induits par ces traitements (informations indispensables à donner pour éclairer le choix des patients), il est important de rassurer le patient quant au maintien de sa qualité de vie globale à long terme. Cette situation peut en partie s expliquer par un comportement d adaptation des patients, qui donnent à ces symptômes un caractère mineur dans leur vie quotidienne. Situation palliative : cancer du pancréas métastatique L objectif de la chimiothérapie des cancers du pancréas métastatique est d améliorer la survie médiane mais surtout d améliorer le confort quotidien du patient. C est dans le cadre du cancer du pancréas que l on a défini la notion de bénéfice clinique reposant sur 3 paramètres évalués à chaque cycle de chimiothérapie (15) : l évaluation de la douleur (par l échelle EVA) ; la consommation d antalgiques ; la variation de l indice de Karnofsky. Il s agit donc d une appréciation objective par le médecin de l amélioration clinique. C est l étude de Burris (16) qui a principalement permis à la gemcitabine de devenir le standard de chimiothérapie dans cette indication. Le critère principal de jugement était le bénéfice clinique. Ce dernier, score pragmatique et outil simple de mesure, ne prend pas en compte la QDV dans sa dimension globale, telle qu appréciée par le patient. Dans un essai randomisé de phase III comparant la chimiothérapie (5-FUFOL ± VP16) à un traitement symptomatique, l allongement de la survie globale avec la chimiothérapie était accompagné d une amélioration de la QDV évaluée par le QLQ-C30 (17) : 36 % des patients traités par chimiothérapie présentaient une amélioration ou une stabilité de leur QDV contre 10 % lors de traitement symptomatique (p < 0,01). La chimiothérapie des stades avancés a donc établi sa supériorité comparativement à des soins de conforts seuls en termes de survie mais surtout de QDV. Soins de support : exemple de la fatigue L asthénie est le symptôme le plus fréquemment cité parmi ceux altérant la QDV des patients atteints de cancer (18, 19). Son caractère subjectif et son étiologie multidimensionnelle la rendent toutefois difficile à évaluer. Dans l étude de Stone (19), seulement 22 % des patients estiment que la fatigue pourrait faire l objet de traitements et 52 % des patients se plaignant de ce symptôme n en ont jamais informé leur médecin. En règle générale, de nombreux patients atteints de cancer considèrent la fatigue comme une conséquence normale de leur maladie et s abstiennent d en parler à leur médecin. Par ailleurs, le retentissement de la fatigue est fréquemment mésestimé par les médecins, et sa banalisation rend le symptôme difficile à dépister. Or, des instruments validés existent pour dépister et mesurer la fatigue. Les plus utilisés sont le FACT-Fatigue (20), le MFSI (Multidimensional Fatigue Symptom Inventory) [21], le FSI (Fatigue Symptom Inventory) [22], le FAQ (Fatigue Assessment Questionnaire) [23] et le MFI (Multidimensional Fatigue Inventory) [24]. L utilisation de ces échelles permet d objectiver l asthénie et d instaurer les traitements spécifiques. L un des avantages notables est également de faire prendre conscience au malade que sa fatigue n est pas une fatalité. Valeurs pronostiques de la qualité de vie Corrélation entre qualité de vie et survie Une méta-analyse de 2009 (25), portant sur 30 essais randomisés concernant patients atteints de cancer, a évalué la QDV de façon spécifique ainsi que son impact pronostique. Le questionnaire d évaluation utilisé était le QLQ-C30. La QDV physique est apparue comme un facteur pronostique indépendant déterminant pour la survie globale, comme l âge ou la présence de métastases. Ces résultats confirment l importance d une évaluation systématique de la QDV dans les études cliniques comme l un des éléments prédictifs de la survie du patient. La Lettre du Cancérologue Vol. XIX - n 6 - juin

6 Qualité de vie : critère essentiel de la prise en charge du cancer Corrélation entre qualité de vie et réponse à la chimiothérapie Dans une étude randomisée de chimiothérapie palliative pour un cancer du sein (n = 300), la QDV initiale a été un facteur prédictif indépendant de la réponse à la doxorubicine avec ou sans vinorelbine (26). Dans le cas du cancer bronchique métastasé, plusieurs études ont montré que la QDV des patients évaluée par les questionnaires QLQ LC-13, FACT-L et LCSS (Lung Cancer Symptom Scale) est un facteur prédictif de réponse à la chimiothérapie (27-29). Ainsi, chez des patients dont l état général est précaire, lorsque le traitement par chimio thérapie palliative peut se discuter face au traitement symptomatique, l évaluation de la QDV peut aider à la décision. Conclusion Le rapport Grünfeld, en vue de l élaboration du Plan cancer 2, considère que l amélioration de la qualité de vie des patients doit être un axe fort de ce nouveau plan. Les facteurs altérant la QDV en oncologie sont nombreux. L intérêt de l évaluation de la QDV des patients atteints de cancer est fondamental à tous les stades de la maladie (y compris chez les patients guéris, le gain en termes d espérance de vie ne devant pas être obtenu au détriment de la QDV). La QDV peut être le critère principal d un essai randomisé, surtout lorsque l hypothèse est l équivalence de deux thérapeutiques. La QDV contribue à une meilleure prise en charge des malades grâce à l évaluation des besoins par des outils psychométriques qui ne sont pas toujours détectés en pratique quotidienne (exemple de la fatigue). Une des limites de cette évaluation réside dans la répétition des mesures. Il est ainsi difficile pour un patient de répondre fréquemment à de nombreuses pages de questions, ce qui peut aboutir à des réponses imprécises, voire aléatoires. Les réponses données par les patients marquent parfois l aggravation de leur état, et il leur devient alors difficile psychologiquement de répondre à ce type de question naire (exemple des soins palliatifs). La recherche doit donc se poursuivre pour affiner et adapter les outils utilisés afin que l appréciation de la qualité de vie fasse partie des évaluations de routine. Références bibliographiques 1. WHOQOL Group. Study protocol for the World Health Organisation project to develop a quality of life assessment instrument. Qual Life Res 1993;2: Macquart-Moulin G, Viens P, Bouscary ML et al. Discordance between physicians estimations and breast cancer patients self-assessment of side-effects of chemotherapy: an issue for quality of care. Br J Cancer 1997;76(12): Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30(6): Kind P, Carr-Hill R. 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