DIGESTIF Dysphagie. Dysphagie

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1 03/02/2014 KHALED Louisa L2 Digestif Pr Seitz Relecteur 2 8 pages Dysphagie Plan A. Définition de la dysphagie B. Démarche diagnostique I. Étape 1 : Interrogatoire II. Étape 2 : Examens complémentaires III. Étape 3 : Chercher un trouble moteur de l œsophage A) Définition de la dysphagie Dysphagie : Sensation de gêne ou d'obstacle à la progression du bol alimentaire survenant au cours de la déglutition. Elle peut être : - Oropharyngée : sensation de blocage dans la région cervicale (causes ORL ou neurologique) - Œsophagienne : sensation de blocage dans la région rétrosternale La dysphagie est différente de : - Odynophagie : douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l œsophage mais sans blocage. - Globus Hystericus : sensation de striction cervicale liée à l'anxiété. - Anorexie : perte d'appétit. - Satiété précoce : impression de blocage épigastrique survenant après plusieurs bouchées. Il faut distinguer : La dysphagie oropharyngée : Difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire dans l œsophage. Sensation de blocage dans la région cervicale (causes ORL ou neurologique). La dysphagie œsophagienne : sensation de blocage dans la région rétrosternale. 1/8

2 Et distinguer : La dysphagie lésionnelle ou organique dûe à un obstacle mécanique dans la lumière œsophagienne (ex : cancer de l œsophage = diagnostic principal). 2/8

3 La dysphagie fonctionnelle : trouble moteur de l œsophage (ex : achalasie : absence de relaxation du sphincter inférieur de l œsophage qui se dilate alors). 3/8

4 Les divisions de l œsophage : Le sphincter supérieur de l œsophage se situe à 15cm des arcades dentaires, c'est la bouche de Killian, qui sépare le pharynx de l œsophage. Entre 15 et 19cm se trouve l œsophage cervical. Ensuite, on a l œsophage thoracique jusqu'à 40cm c'est-à-dire jusqu'à la jonction oeso-gastrique (= le cardia à 40cm des arcades dentaires). On a donc 25cm d œsophage, dont 21cm d œsophage thoracique. L œsophage thoracique est divisé en 3 tiers : supérieur, moyen et inférieur. B) Démarche diagnostique I. Étape 1 : L'interrogatoire Localisation de la gêne Électivité pour les solides ou association avec une dysphagie pour les liquides Mode de début (brutal, progressif...) Évolution (progressive, intermittente...) Terrain (alcoolo- tabagisme, médicaments, maladie générale) Signes associés (RGO, signes ORL et/ ou respiratoires, fausses routes, hoquet, hypersialorrhée...) Retentissement sur l'état général 4/8

5 II. Étape 2 : Examens complémentaires Recherche prioritaire d'une lésion organique! a) FOGD FOGD (Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale) - Si normale : rechercher un trouble moteur œsophagien - Si anormale : obstruction mécanique de l œsophage C'est l'examen clé, demandé en première intention car c'est le meilleur examen pour la détection des tumeurs et des œsophagites et surtout car elle permet de faire des biopsies. De plus, on peut localiser la tumeur en donnant la hauteur par rapport à l'arcade dentaire par exemple. Mais, lorsque l'endoscopie n'est techniquement pas possible (sténose œsophagienne infranchissable) ou si elle n'est pas complètement contributive (aspect de compression extrinsèque avec muqueuse normale), il existe d'autres examens : b) TOGD Peut être fait en deuxième intention : Si endoscopie impossible ou incomplète (sténose infranchissable), Pour préciser la topographie et l'étendue d'un cancer de l œsophage, Pour objectiver une compression extrinsèque. c) TDM En complément de l'endoscopie, pour faire le bilan d'extension d'un cancer de l œsophage (extension pariétale, ganglionnaire, viscérale : TNM+++). Ou pour rechercher une lésion médiastinale. 5/8

6 d) L'écho endoscopie En complément de l'endoscopie, - pour différencier une lésion sous-muqueuse intramurale ou extrinsèque - pour faire le bilan d'extension d'un cancer de l œsophage M0 (plus précis que le TDM pour l'extension pariétale, ganglionnaire ustn classification plus précise que TDM) - permet de ponctionner une adénopathie (biopsie) M: musculeuse sm : sous muqueuse mm : musculaire muqueuse et muqueuse T1 : n'atteint pas la musculeuse, on a des tumeurs qui restent localisées dans la muqueuse. Ce sont les Tis ( Tumor in situ), et les T1 qui atteignent la sous muqueuse. T2 : la musculeuse est atteinte mais elle n'est pas franchie. T3 : dépasse la musculeuse, atteint l'adventice. T4 : atteinte d'un organe voisin. 6/8

7 e) Causes d'une dysphagie lésionnelle ou organique STENOSES TUMORALES Le carcinome épidermoïde (le + fréquent) L'adénocarcinome : primitif œsophagien (sur EBO) ou du cardia Exceptionnellement : autres tumeurs malignes (sarcome ), tumeur bénigne (léiomyome), compression tumorale extrinsèque (adénopathie, tumeur bronchique ou médiastinale). L'adénocarcinome de l œsophage : une incidence en augmentation Facteurs favorisants : 1) facteurs exogènes : Tabagisme et obésité (facteur de reflux car on augmente la pression intra-abdominale par la surcharge pondérale) 2) Facteurs endogènes : Endobrachyoesophage (EBO) Reflux gastro-oesophagien (RGO) STENOSES NON TUMORALES Les œsophagites peptiques. Les œsophagites caustiques (ingestion accidentelle ou non de produits ménagers agressifs) ou radiques (radiothérapie antérieure). OESOPHAGITES NON STENOSANTES : - Origine médicamenteuse, - À éosinophiles (terrain atopique, diagnostic par biopsie) - Origine infectieuse (candida, CMV, herpes) DIVERTICULE DE ZENKER : diverticule de l œsophage qui se remplit et qui au bout d'un moment va comprimer l œsophage. Il faut donc faire attention lors de l'introduction de l'endoscope. 7/8

8 Si : DIGESTIF Dysphagie III. Étape 3 : Chercher un trouble moteur de l œsophage - L'endoscopie est normale : pas de tumeur, pas de compression extrinsèque, pas d œsophagite. - Les biopsies ont éliminé une rare œsophagite à éosinophiles. DISCUTER : on réalise un TOGD Surtout manométrie œsophagienne : enregistre la pression de repos du SIO (sphincter inférieur de l œsophage), sa relaxation lors de la déglutition, et analyse le péristaltisme. Les causes des dysphagies fonctionnelles : CAUSES PRIMITIVES: Achalasie : Absence de relaxation du SIO avec disparition du péristaltisme - Dysphagie paradoxale (pour les liquides), capricieuse - Œsophage en chaussette - FOGD : attention d'éliminer une tumeur infiltrante circulaire du cardia - Manométrie : hypertonie du SIO, absence de relaxation, absence totale de péristaltisme - Traitement : myotomie extra- muqueuse (on coupe le SIO), dilatations pneumatiques (dilatation forcée du SIO), dérivés nitrés (effets relaxant du SIO). Maladie des spasmes diffus de l œsophage Œsophage casse noisette CAUSES SECONDAIRES : RGO Collagénoses (sclérodermie) +++ Maladie touchant l innervation œsophagienne (diabète ) FOGD en 1ere intention CONCLUSION : Devant une dysphagie : Cancer de l œsophage : dysphagie progressive, portant initialement sur les solides avec amaigrissement rapide. Au harem Au CCM A la MANADE A Guidon 8/8

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