Louise née le 22/04/14. Dr A. Dupré la Tour 10/03/16

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Jean-Paul Falardeau
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1 Louise née le 22/04/14 Dr A. Dupré la Tour 10/03/16

2 Histoire clinique 1 ère enfant du couple Née à terme, PN 2590g Allaitement maternel total pendant 4 mois ½ Début du sevrage: 3 e biberon de lait: urticaire généralisée, œdème des oreilles, puis un vomissement en jet Consultation aux urgences

3 Comment étayer le diagnostic? Clinique: ATCD familiaux ATCD personnels: croissance staturo pondérale eczéma, bronchiolite, RGO, transit? diversification? Délai d apparition

4 Comment étayer le diagnostic? Examens complémentaires: Prick test au lait 3mm NFP pas d HPE Dosage des IgE anti lait de vache (système CAP) caséine, α lactalbumine, β lactoglobuline 0,14 0,48 3,6 Pas de TPO nécessaire Allergie aux protéines de lait de vache de forme immédiate = IgE médiée

5 Quelle est votre prise en charge? Régime d exclusion de toutes les formes de PLV: lait, laitages, fromages, beurre, crème fraîche et tous les produits industriels contenant du lait Lait = aliment à étiquetage obligatoire

6 Liste des allergènes à étiquetage obligatoire Céréales contenant du gluten (blé, seigle, orge, avoine, épeautre, kamut ou leurs souches hybridées) et produits à base de ces céréales Crustacés et produits à base de crustacés Oeufs et produits à base d'oeufs Poissons et produits à base de poissons Soja et produits à base de soja Lait et produits à base de lait (y compris de lactose) Fruits à coques (amandes, noisettes, noix, noix de : cajou, pécan, macadamia, du Brésil, du Queensland, pistaches) et produits à base de ces fruits) Céleri et produits à base de céleri Moutarde et produits à base de moutarde Graines de sésame et produits à base de graines de sésame Anhydride sulfureux et sulfites en concentration de plus de 10mg/kg ou 10 mg/l (exprimés en SO2) Lupin et produits à base de lupin Mollusques et produits à base de mollusques

7 Quelle est votre prise en charge? Poursuite de l allaitement maternel Régime d exclusion de toutes les formes de PLV Lait = aliment à étiquetage obligatoire Quel lait de substitution?

8 Quel lait de substitution? Hydrolysat extensif de PLV (ehf) en 1 e intention de caséine Nutramigen LGG (Berni Canini 2013), Allernova (AR), Nutriben, Pregestimil (+TCM) des protéines solubles du lactosérum Peptijunior, Alfaré, Galliagène (+lactose) Hydrolysat de riz: Modilac riz, Novalac riz 10% allergies aux hydrolysats de PLV Formule d acides aminés (AAF): Néocate (0 1an), Néocate advance (1 10ans), Nutramigen AA

9 Lait HA? Quel lait de substitution? NON Laits d autres mammifères (brebis, chèvre, jument )? allergies croisées (forte homologie entres les caséines) Jus végétaux? phytoestrogènes du soja, allergies croisées, valeurs nutritionnelles inadaptées: glucides, lipides, Ca, Fer) NON NON

11 Amir né le 11/10/13

12 Histoire clinique 1 er enfant ATCD familiaux d atopie (rhinite allergique chez mère) Né à terme, PN 3375g AM exclusif pendant 3 semaines Puis introduction progressive lait 1 er âge À 2 mois ½ alimentation artificielle complète: stagnation pondérale, dermatite atopique, constipation, régurgitations puis hématémèse

13 Quelle prise en charge? PEC diagnostique: IgE spécifiques lait: caséine 0.70, lactoglobuline 0.26, lactalbumine 0.21 Diallertest légèrement positif Allergie aux protéines de lait de vache de forme retardée = non IgE médiée PEC thérapeutique: hydrolysat extensif de PLV et IPP

14 PATCH TEST Finn Chamber Diallertest Pose pendant 48h Lecture à 72h (subjective) faux positifs et faux négatifs > non recommandé ESPGHAN

15 Généralités 2 à 3% des NRS Population générale entre 0.1 à 7.5% Début NRS <1an 4 e AA chez l enfant (œuf, arachide, poisson) 1 e AA chez < 3ans Allergènes du LV: caséine marqueur d allergie durable, thermostable

16 +/ EN PRATIQUE

17 Prick tests Après 15 minutes Acarien Tests toujours réalisés avec : Témoin + = histamine Témoin = diluant papule Bouleau Erythème

18 Quelle diversification? Recommandations actuelles: fenêtre d opportunité entre 4 et 6 mois, comme chez les non allergiques Se méfier des allergies croisées chèvre, brebis, soja <6mois réactions bœuf et veau rares (13 20%) (sérum albumine bovine) Introduire d abord les aliments cuits puis crus (protéines thermolabiles et thermostables)

19 EN PRATIQUE Hydrolysat de PLV ou lait sans PLV Diversification normale Supplémentation en vitamine D +/ Ca Trousse d urgence Éducation thérapeutique: lecture des étiquettes Consultation diététicienne si besoin PAI Régime d éviction pendant 6 mois minimum Réévaluation / 6 mois puis /an

20 Test de Provocation Orale Poser le diagnostic = «gold standard» Évaluer la tolérance Difficulté à définir des seuils de SPT et IgE pour prédire la guérison de l APLV (F. Payot. Allergol Immunopath 2014) Évaluer la dose réactogène > Induction de Tolérance Orale

21 Exemple de TPO

22 TPO: réalisation En hospitalisation: test cutané / IgE positifs réactions anaphylactiques avec VVP, traitement anti allergique disponible, surveillance adaptée A domicile: si forme retardée et TC/IgE négatifs

23 ESPGHAN 2012 Pas de TPO diagnostique

24 TPO diagnostique

25 Test d évictionréintroduction ESPGHAN 2012

26 Spectre de l APLV IgE médiée < 2h+++ Urticaire Sd oral, oedème des lèvres Vomissements Diarrhée Rhinite / conjonctivite Asthme > sévérité Choc anaphylactique (9%) Pathologies à éosinophiles: oesophagite, gastrite, colite. Entéropathie aux protéines alimentaires SEIPA (FPIES) Non IgE médiée retardée Eczéma RGO sévère, vomissements Constipation, diarrhées Rectorragies Douleurs abdominales Retard de croissance Irritabilité, troubles du sommeil

27 Syndrome d entérocolite aux protéines alimentaires = SEIPA Vomissements intenses répétés 2 3 h après l ingestion Pâleur, asthénie intense, hypotonie Choc hypovolémique, hypota +/ diarrhée 8 10h plus tard Diagnostic clinique TC et IgE très souvent négatifs, patch inutiles!! Souvent confondu avec tableau de GEA ou IIA, diagnostic méconnu Traitement : remplissage vasculaire +/ corticoïdes IV!! Pas d adrénaline

28 Syndrome d entérocolite aux protéines alimentaires = SEIPA Eviction de l allergène Allergènes habituels: lait, soja, blé et graines Allergènes parfois inhabituels: poulet, banane, haricot vert Järvinen KM, Nowak Wegrzyn A. Food protein induced Enterocolitis Syndrome : Current Management Strategies and review of the literature. JACI IP 2013;1: Guibas GV et al. FPIES: Pitfalls in the diagnosis. PAI 2015;25:622 9

29 Oesophagite à éosinophiles Dysfonction oesophagienne Liée à une infiltration à éosinophiles de la muqueuse ATCD d atopie, garçons NRS: RGO, vomissements, mauvaise prise pondérale, refus d alimentation Enfant: douleurs abdo, vomissements Ado: dysphagies, RGO, impactions alimentaires Tri alimentaire, repas longs, mastication++, eau entre chaque bouchée Endoscopie + biopsies: >15 PNEo /champ

30 Oesophagite à éosinophiles Trophallergènes Et parfois pneumallergènes exacerbation saisonnière des symptômes Traitement: IPP Corticoïdes locaux déglutis Diététique: Eviction alimentaire ciblée en fonction du bilan allergo Éviction des 6 principaux allergènes (lait de vache, œuf, blé, soja, arachide, poissons) Diète élémentaire: mélanges d acides aminés Dilatation oesophagienne en cas de sténose A. Papadopoulou. Management Guidelines of Eosinophilic Esophagitis in Childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr Janv. ESPGHAN

31 APLV sous allaitement maternel Test cutané au lait de mère Poursuite de l AM avec éviction des PLV chez la mère pendant 2 à 4 semaines Si amélioration: réintroduction progressive des PLV chez la mère jusqu à la dose maximale tolérée chez l enfant Si absence d amélioration: régime normal, rechercher une autre cause!! Supplémentation Ca (0,5 à 1g/jour) et vit D chez la mère

32 Quel est le pronostic? Bon: Tolérance à 3ans pour >75% à 6ans pour >90% (ESPGHAN) meilleur pour les formes retardées Formes fixées: AA associée, signes respiratoires associés, taux d IgE sériques et/ou TC en augmentation Passage possible forme retardée à forme IgE médiée (Saarinen JACI 2005)

33 Pronostic Guérison complète vs «maladie résiduelle»: dose tolérée La suite

34 Induction de tolérance orale But: «forcer» une tolérance insuffisante > très faibles doses augmentées très progressivement Éviter des réactions sévères par ingestion accidentelle Multiples protocoles: lait dilué, petit beurre (lait cuit)

35 RGO, dermatite atopique, coliques: APLV ou non? Symptômes sévères Symptômes résistants à un traitement bien conduit Symptômes associés, retentissement sur croissance exploration allergologique envisageable La DA "nue" n'est pas l'expression unique d'une allergie alimentaire Explorer si : DA sévère à début précoce DA Non contrôlée par un traitement bien conduit DA Associée à des réactions immédiates d AA, d allergie respiratoire, d eczéma de contact

36 Références F. Rancé. Les signes cliniques, le diagnostic et la prise en charge de l allergie aux protéines du lait de vache d après les recommandations internationales du DRACMA. RFA 2011 F. Rancé. Actualités sur l exploration et la prise en charge de l allergie aux protéines du lait de vache (APLV). RFA 2009 C. Dupont. Prise en charge diététique de l allergie aux protéines du lait de vache. Arch Ped 2010 S. Koletzko. Diagnostic Approach and Management of Cow s Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. 2012

37 Merci de votre attention!

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