ITEM N 295 AMAIGRISSEMENT

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1 ITEM N 295 AMAIGRISSEMENT Devant un amaigrissement, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. ❶ Définition L amaigrissement involontaire significatif est défini comme une perte de poids supérieure à 5% du poids habituel en 6 mois. Quand cette perte de poids dépasse 10%, on considère qu il existe un risque important de malnutrition associée, d autant plus que l amaigrissement est rapide ; ce risque varie également selon l affection responsable. Il faut donc objectiver une évolution du poids et ce afin de distinguer un amaigrissement d une maigreur constitutionnelle. Attention, chez des sujets obèses, un amaigrissement réel n est pas forcément détectable si on ne recherche pas une modification du poids (un sujet de 1m70 pesant 150 kgs et perdant 30 kgs pèse toujours 120 kgs). On peut diviser la composition corporelle en 2 composantes : la masse grasse qui correspond au tissu adipeux et la masse maigre incluant notamment la masse protéique. Le poids est le marqueur le plus simple à utiliser, mais le meilleur marqueur est l indice de masse corporelle (IMC = P/T²) qui est le reflet de la masse grasse. Physiologiquement, le poids augmente de 20 à 50 ans, se stabilise puis diminue spontanément après 75 ans. Parallèlement, la masse grasse augmente tout au long de l âge adulte. Chez la personne âgée, il n est pas rare d observer une diminution importante du poids jusqu à un nouveau palier stable et durable, sans affection pathologique sous-jacente. Il faut enfin distinguer l amaigrissement de la dénutrition (perte de masse protéique associée à des conséquences néfastes pour la santé) même si les deux sont souvent liées (cf. item n 110).

2 ❷ Examen clinique initial 1- Interrogatoire Contexte clinique : âge, sexe, conditions de vie, contexte psychologique, tabagisme, alcoolisme chronique, conduites à risque (SIDA, MST). Antécédents personnels et familiaux (maigreur familiale ou séquellaire d une affection antérieure). Prise de médicaments Histoire pondérale : mode d installation, ancienneté, rapidité et importance de l amaigrissement. En l absence de poids antérieur, on peut rechercher des signes indirects comme le signe de la ceinture (est-ce que le patient est obligé de serrer davantage de crans à sa ceinture?) Signes d accompagnement : asthénie, fièvre, anorexie, signes digestifs (troubles du transit, douleurs abdominales ), etc. Enquête alimentaire +++ à la recherche d une réduction des apports énergétiques : instauration d un régime sans sel ou sans sucre, anorexie élective à la viande (-> néoplasique), déviances (-> anorexie mentale), etc. Cela permet d évaluer le caractère volontaire (avoué ou inavoué) ou involontaire de l amaigrissement. 2- Examen physique Complet +++ Poids et IMC établissant le diagnostic de maigreur. L évaluation de la dénutrition peut également nécessiter une mesure du périmètre musculaire brachial et du pli cutané brachial. Signes de carences vitaminiques. L amaigrissement étant confirmé au terme de ce premier examen, - soit il existe un point d appel orientant les examens complémentaires, - soit il n existe pas de point d appel évident; on réalise alors un bilan de première intention rapidement.

3 Extrait du cours du Pr. Barrier

4 ❸ Examens complémentaires Examens de première intention à visée diagnostique en l absence d étiologie évidente : NFS VS, CRP Ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, créatininémie Albuminémie, pré-albuminémie (la pré-albuminémie est un marqueur de gravité de l amaigrissement mais n a pas de visée diagnostique) Bilan lipidique Bilan hépatique TSH LDH Sérologie VIH si conduite à risque Radio thoracique Échographie abdominale. D autres examens peuvent être nécessaire : TDM thoraco-abdominopelvienne, FOGD, recto-sigmoïdoscopie, fibroscopie bronchique ❹ Principales causes d amaigrissement 1- Causes psychiatriques L anorexie mentale est suspectée classiquement chez une adolescente ou une jeune femme consultant à la demande de son entourage (déni de la maladie) chez qui on retrouve, entre autre : - une anorexie, cachée ou non, avec ou sans vomissements, - une aménorrhée (> 3 cycles consécutifs), - une absence de fatigue avec maintien d une activité significative, - une frilosité, - des troubles des phanères, - des fractures infra cliniques ou de fatigue, - éventuellement, une parotidomégalie - le tout, dominée par une perturbation de l image corporelle (cf. critères diagnostiques du DSM IV-TR).

5 L amaigrissement peut également être le signe révélateur d une dépression inavouée, en particulier chez la personne âgée. Outre les critères classiques du DSM IV (humeur dépressive, insomnie, fatigue ou perte d énergie ), on retrouve, dans les dépressions masquées, une anxiété qui peut se manifester par une hypersensibilité aux manifestations, des palpitations, des douleurs thoraciques, des malaises et sensations d étouffement. Chez le sujet âgé, on retrouve au premier plan un ralentissement idéomoteur et une douleur morale. L amaigrissement fait aussi partie des signes d autres troubles psychiatriques : démences, états maniaques, délires. Tous ces troubles doivent faire l objet d une prise en charge psychiatrique. 2- Amaigrissement avec alimentation conservée 1- Affections endocriniennes et métaboliques L hyperthyroïdie est suspectée devant : - une thermo phobie, - une tachycardie, - des troubles de l humeur, - des tremblements, - un signe du tabouret, - une diarrhée motrice. Cependant, l amaigrissement peut être longtemps isolé. Elle est confirmée par les dosages hormonaux (T4, TSH). Dans le cadre du diabète, il survient le plus souvent au cours d une décompensation (pour le type I, il permet souvent d établir le diagnostic; pour le type II, il signe l insulinorequérence) et associé à une polyuropolydypsie évocatrice. Plus rarement à l origine d un amaigrissement, on retrouve néanmoins aussi l hyperparathyroïdie et l insuffisance surrénalienne. 2- Pathologies digestives non malignes Il s agit de toutes les causes de malabsorption, l amaigrissement étant ou non accompagné de troubles digestifs (selles abondantes, pâteuses ou liquides, douleurs abdominales) ce qui justifie le dépistage systématique de la malabsorption (albuminémie, vit. B12, phosphatases alcalines, bilan de fer ) qui est confirmé par un dosage des lipides dans les selles. Les causes principales

6 sont la maladie coeliaque de l adulte, la maladie de Crohn, les entéropathies exsudatives et la pancréatite chronique. 3- Autres Caféinisme et tabagisme importants peuvent être responsables d un amaigrissement. Le grand âge peut s accompagner d un amaigrissement très progressif sans caractère pathologique (amaigrissement para physiologique). 3- Amaigrissement d accompagnement En premier lieu, il convient de ne pas oublier, en particulier chez les sujets âgés, les causes dentaires d amaigrissement (douleurs, perte de dents, dentier mal adapté ) 1- Les cancers L amaigrissement peut se retrouver dans tous les types de cancers, mais principalement dans les lymphopathies et les cancers digestifs, surtout à un stade avancé avec métastases ou sténose digestive. Les mécanismes en sont multiples : l anorexie (due à la libération de facteurs hormonaux par la tumeur), les anomalies de goût, l hypercatabolisme en rapport avec la taille de la tumeur, une compression ou une sténose du tube digestif Il peut aussi être iatrogène, en lien avec la chimio ou la radiothérapie (vomissements, diarrhées, oesophagite, etc.) ou la chirurgies (résection du grêle). 2- Les maladies infectieuses Toutes les maladies virales, bactériennes, parasitaires et mycosiques peuvent s accompagner d un amaigrissement, le plus souvent associé à de la fièvre. Si l amaigrissement est important, il faut rechercher systématiquement une tuberculose et une infection à VIH (indépendamment de la survenue d une infection opportuniste). La maladie de Whipple (rare) peut se manifester par un amaigrissement isolé.

7 3- Autres Toutes les maladies viscérales graves peuvent être à l origine d un amaigrissement : - les maladies neurologiques comme la sclérose latérale amyotrophique ou la maladie de Parkinson; - les insuffisances respiratoires, cardiaques, hépatiques ou rénales chroniques sévères (sachant que l œdème existant notamment dans l insuffisance cardiaque masque le plus souvent un éventuel amaigrissement); - les syndromes inflammatoires, notamment les vascularites systémiques. Enfin certains médicaments (interférons, méthotrexate, surdosage digitalique, etc.) un régime sans sel ou sans sucre trop strictement appliqué, la consommation de toxiques et surtout l alcoolisme chronique sont aussi des causes de pertes de poids importantes. ❺ Traitement C est celui de la cause une fois celle-ci retrouvée. Ce traitement étiologique doit le plus souvent être associé à une prise en charge nutritionnelle précoce, menée parallèlement à la recherche étiologique. Seront ainsi discuté au cas par cas le recours aux compléments nutritionnels protéino-énergétiques ou la mise en place d une nutrition assistée (cf. item n 110). REFERENTIELS Cahiers de nutrition et de diététique, volume 36, hors série 1, Par le Collège des Enseignants de Nutrition Médecine Interne, Réussir l ECN (Éditions Ellipses) Par le Collège national des enseignants de Médecine Interne