Appartenant à :... Résidence «Doux Séjour» 2 rue de Roubaix ANZIN ( PHOTO DU RESIDENT
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- Beatrice Bouchard
- il y a 7 ans
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1 Résidence «Doux Séjour» 2 rue de Roubaix ANZIN ( Appartenant à :... PHOTO DU RESIDENT Mis à jour le 7 janvier 2011 avec Mme PAGNIEZ IDE 1
2 & VOTRE ETAT CIVIL Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu : Adresse : Etes-vous : o Marié(e) o Célibataire o Vie maritale o Divorcé(e) o Veuf(ve) Date de décès du conjoint : Avez-vous des enfants? Combien? Quelle profession avez-vous exercée? Vivez-vous seul(e)? Si non, avec qui? Votre organisme de prise en charge sociale : Votre mutuelle : Bénéficiez-vous de l aide sociale? Désirez-vous pratiquer une religion? Si oui, laquelle Viviez-vous : o à la ville o à la campagne 2
3 VOS CONTACTS, LOISIRS, SORTIES. Avez-vous des contacts avec : - vos voisins - des amis - votre famille (autres que vos enfants) Aimez-vous regarder la télévision? Quand? Matin apple Midi apple Soir apple Aimez-vous écouter la radio? Aimez-vous lire? Quel genre de livres ou revues? Aimez-vous le sport? Lequel? En pratiquez-vous? Lequel? Aimez-vous les sorties? Quel genre de sorties? 3
4 Quelles sont les activités que vous avez l habitude de pratiquer? apple Jeux de sociétés apple Travaux manuels apple Musique apple Jardinage apple Tricot, couture apple Promenades apple Voyages apple Autre (à préciser) Faites-vous partie ou avez-vous fait partie : apple D un club apple D une association apple D une chorale apple Autre (à préciser) Allez-vous régulièrement chez votre coiffeur? A quelle fréquence? 4
5 COMMENT SE DEROULE VOTRE JOURNEE? LE MATIN A quelle heure vous levez-vous? De quoi se compose votre petit déjeuner? Quelles sont vos activités? LE MIDI De quoi se compose votre déjeuner? - entrées - viande - poisson - légumes - fromage - dessert Quels sont les aliments que vous détestez? Quels sont vos plats préférés? Que buvez-vous et à quelle quantité? apple eau apple café apple tisane apple vin apple thé apple bière apple Autres (à préciser) 5
6 Avez-vous l habitude de manger entre les repas? Si oui, quoi? Avez-vous des allergies? Avez-vous des particularités? o Problèmes dentaires o Régime mixé Suivez-vous un régime? o Régime haché Lequel? Le suivez-vous? o Parfois o Toujours o Jamais Fumez-vous? Quelles sont vos activités de l après-midi? Faîtes-vous une sieste? Si oui à quelle heure? 6
7 Participez-vous? Au ménage Quoi : Aux courses Aux repas Quoi : LE SOIR De quoi se compose votre dîner? - entrées - viande - poisson - légumes - fromage - dessert Quelles sont vos habitudes dans la soirée? Quelles sont vos habitudes au coucher? A quelle heure vous couchez-vous? 7
8 VOTRE HYGIENE DE VIE Quelles sont vos habitudes et à quel rythme? À quelle heure? apple Au lavabo o Tous les jours o 3/Semaine o 1/semaine apple À la baignoire o Tous les jours o 3/Semaine o 1/semaine apple À la douche o Tous les jours o 3/Semaine o 1/semaine apple Shampooing o Tous les jours o 3/Semaine o 1/semaine apple Rasage o Tous les jours o 3/Semaine o 1/semaine apple Maquillage o Tous les jours o 3/Semaine o 1/semaine apple Bijoux o Tous les jours o 3/Semaine o 1/semaine Quelles sont vos habitudes vestimentaires? apple Sous vêtements apple Maillot de corps apple Bas de contention apple Bas apple Collants apple Combinaison apple Robe apple Jupe apple Costume apple Jogging apple Chemisier apple Gilet apple Tablier apple Bleu de travail apple Chemise de nuit apple Pyjama apple Mis bas apple Chaussettes apple Jean apple Pantalon apple Pull apple Tee shirt 8
9 SIGNES PARTICULIERS Portez-vous des lunettes? Un appareil auditif Si oui, o droite o gauche Un appareil dentaire Si oui, o Haut o Bas Le supportez-vous? Utilisez-vous des produits spécifiques Lesquels? Pour vos déplacements : Autonomie Déambulateur Fauteuil roulant 9
10 Gérez-vous seul (e) votre traitement? Que détestez-vous le plus? Qu est ce qui vous fait rire? Qu est ce qui vous fait pleurer? Qu est ce qui vous angoisse? Qu est ce qui vous fait peur? Qu est ce qui vous met en colère? Avez-vous d autres indications à nous fournir? 10
11 EN CAS D URGENCE Qui désirez-vous prévenir? Nom : Prénom : Lien de parenté : Adresse : Téléphone domicile : Téléphone travail : Prévenir la nuit? Pour nous savoir OPHTALMOLOGUE CARDIOLOGUE DERMATOLOGUE ORL PSYCHIATRE DENTISTE PEDICURE KINESITHERAPEUTE AUTRES NOMS N DE TELEPHONE ADRESSE 11
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