Dépistage précoce des BPCO : Faut-il modifier les comportements? L actualité de Respir.com : Activités et chiffres clés

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1 Mars 2007 ; N 2 Dépistage précoce des BPCO : Faut-il modifier les comportements? L actualité de Respir.com : Activités et chiffres clés Editeur / Geri-Communication 4 voie romaine Canéjan info@respir.com

2 Dépistage précoce des BPCO : Faut-il modifier les comportements? P. Menaut, A. Taytard Introduction La bronchite chronique est une maladie fréquente largement sous diagnostiquée. Le tabagisme en est la cause principale. L apparition d un trouble ventilatoire obstructif en est la principale complication. Une conférence de consensus du National Lung Health Education Program (NLHEP) (Chest 2000;117: ) a montré l intérêt de mesures spiromètriques précoces avec un matériel simple pour améliorer le diagnostic de l obstruction bronchique avant l apparition des symptômes. Cependant, alors que les spiromètres sont fiables, de manipulation facile et relativement peu onéreux, la spiromètrie reste rarement utilisée par les médecins de premier recours pour détecter les obstructions bronchiques chez les fumeurs, ou évaluer l asthme et la bronchite chronique chez des patients symptomatiques. Quelques chiffres Si on assimile tabagisme et bronchite chronique, on compte en France environ 15 x 10 6 bronchitiques chroniques (1/3 des adultes). Si on considère qu environ 15 à 20 % des bronchitiques chroniques sont porteurs d une BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive), on compte en France environ 2,5 x10 6 BPCO. 7-8 % ont une obstruction légère, 6-7 % une obstruction modérée et 6 % ont une obstruction sévère. On estime que 10 5 patients, insuffisants respiratoires chroniques graves (IRCG), relèvent d une oxygénothérapie à long terme (OLT). Le diagnostic de BPCO est généralement tardif, fait après 40 ans, chez des sujets fumeurs depuis plusieurs décades ; le sous-diagnostic s accroît avec l âge (... et le risque de BPCO aussi). La morbidité est importante avec : - une diminution notable de la qualité de vie, même chez ceux qui ne perçoivent pas de dyspnée d effort ; - une consommation de soins augmentée : consultations médicales ; prescriptions (médicaments, examens complémentaires) ; urgences ; hospitalisations (5% des hospitalisations) ; réanimation ; - un coût sanitaire et social élevé : coût direct (prise en charge) : 530 /an ; coût indirect (perte de productivité) : 1078 /an ; BPCO légères : 289 /an ; BPCO sévères : 2882 /an C est la 2ème cause d invalidité et la morbidité liée à la BPCO est aggravée par le nombre des co-morbidités qui augmente avec l âge. La mortalité est notable avec : décès par an soit 3% de la mortalité générale, en hausse (essentiellement chez les femmes) alors que toutes les autres causes de décès sont en baisse, - une prospective en 2020 qui en fera la 3ème cause de mortalité mondiale (6ème en 1990), la 5ème cause d années perdues par mortalité précoce ou handicap (disability-adjusted life years - DALYs) (12ème en 1990). Les facteurs de risque La consommation de tabac est : - la première cause de bronchite chronique, loin devant les conséquences des broncho-pneumopathies de l enfance, les expositions professionnelles et les causes génétiques ; - la cause majeure de l augmentation actuelle de la bronchite chronique observée chez les femmes. Aujourd hui : Le diagnostic - il est banalisé pour la bronchite chronique Constatation d une toux et d une expectoration plus de trois mois par an pendant deux ans de suite. Bien que le malade se doute de quelque chose, le diagnostic est souvent ignoré par le patient et son médecin dans la mesure où ils considèrent les symptômes comme la conséquence «naturelle» du tabagisme ; au «je sais bien que j ai une bronchite chronique», sous entendu «ce n est pas grave», répond le «c est un début de bronchite chronique, il faudrait fumer un peu moins». Et quand le diagnostic est fait, il est rarement formulé clairement et la gravité est le plus souvent minorée. On a pu montrer que cette attitude entraînait un retard de plusieurs années dans l établissement des mesures thérapeutiques. - il est tardif, lorsque le patient est gêné, pour la BPCO L exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), en mettant en évidence un trouble ventilatoire obstructif (TVO), confirme ce diagnostic. L EFR s adresse donc actuellement surtout à des malades symptomatiques, présentant toux, expectoration, et surtout une dyspnée d effort, c est à dire après plusieurs années d évolution de la maladie. Mais à ce stade on n est pas au début de la BPCO, on est au début des conséquences fâcheuses de la BPCO. Et la situation est rendue complexe par le fait que beaucoup de patients tousseurs et cracheurs gardent des EFR normales et qu à l inverse beaucoup de patients restent asymptomatiques malgré l existence d un TVO. 10

3 Demain : Le dépistage ; le diagnostic du TVO devra se faire avant le symptôme qui amène à consulter, l essoufflement. Le dépistage du trouble ventilatoire obstructif est-il justifié? Les critères justifiant la mise en place d un dépistage précoce des maladies chronique sont aujourd hui bien définis. 1. La maladie quand elle n est pas détectée précocement doit être à l origine d une morbidité et mortalité importante. 2. Le traitement proposé doit être plus efficace quand il est proposé avant la survenue des symptômes. 3. Les tests réalisables et la stratégie doivent : minimiser les faux positifs et négatifs, rester simples et financièrement abordables, être sûrs et sans effets adverses. 1 L épidémiologie des BPCO répond au premier critère. 2 Le sevrage tabagique, pierre angulaire de la prise en charge du malade atteint de BPCO, répond au second critère. Ses effets sur l évolution de la fonction respiratoire sont maintenant parfaitement reconnus. Lors de l essai Lung Health Santé (LSH) portant sur personnes tabagiques de 35 à 59 ans, ont été reconnues porteuses de troubles ventilatoires obstructifs très légers. Chez ces patients, il a été démontré que l arrêt du tabac avait une influence sur la rapidité de diminution du VEMS : - la première année suivant l arrêt du tabac il y avait une petite augmentation du VEMS (57ml d augmentation contre 38ml de diminution chez ceux qui continuaient de fumer) ; - les années suivantes, la diminution de VEMS des patients sevrés rejoignait celle de la population non fumeuse, alors que les fumeurs qui poursuivaient leur intoxication tabagique voyaient leur VEMS décliner de manière beaucoup plus importante (34 ml contre 63 ml/an respectivement). Cet essai à été couplé à un programme de sevrage tabagique intense. Au terme de ce programme 35% des patients avaient arrêté leur intoxication pour une période significative et 22% avaient arrêté complètement au bout de cinq ans (l arrêt spontané se situant aux alentours de 6%). Les dernières données publiées sur le renforcement de la motivation au sevrage induit par la mise en évidence précoce du TVO vont dans le sens d une aide au sevrage. 3 Parmi les tests de fonction respiratoire, la spiromètrie représente le test le plus fiable et le moins onéreux pour dépister la BPCO. La mesure du débit expiratoire de pointe a l avantage d être simple, rapide et peu coûteuse. Cependant de nombreux inconvénients empêchent d utiliser cette technique dans le dépistage précoce des BPCO : importante variabilité dans les mesures, insensibilité pour le dépistage des TVO des petites voies aériennes, grande dépendance de l effort expiratoire, étalonnage souvent approximatif. Aujourd hui, la mesure du VEMS, de la Capacité Vitale (CV) et du rapport VEMS/CV sont facilement réalisables au cours d une manœuvre d expiration forcée en utilisant des spiromètres dont le maniement est simple et la fiabilité excellente. Le temps nécessaire à la réalisation de l examen est faible et tout à fait adapté à une utilisation en dépistage. Les effets adverses sont limités ; le seul problème réel est celui de la désinfection des capteurs qui peut être résolu par l utilisation de filtres bactériologiques à usage unique (dont le coût s ajoute bien sûr à l amortissement de l appareil). Le spiromètre électronique est un outil tout à fait adapté à cette mission. 11

4 Le dépistage, pour qui? La National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a fourni les bases de ce que pourrait être les populations à dépister. Tableau 1 : Prévalence de la diminution de fonction respiratoire dans l échantillon de population de l échantillon de l étude NHANES : adultes représentant une population non institutionnelle aux États Unis. 29% des adultes étaient des fumeurs actifs, 24% des anciens fumeurs recommandations précises des sociétés savantes. Ils permettent le diagnostic des maladies respiratoires, mais aussi le suivi des patients dans le temps par stockage des informations. Leur maniement est en général complexe, peu adapté à une utilisation de masse par du personnel non spécialisé. La conférence de consensus du National Lung Health Education Program a donné les caractéristiques d un matériel adapté au dépistage de la BPCO. Le pourcentage des patients avec diminution de la fonction respiratoire augmente avec l âge mais est plus élevé chez les fumeurs actifs, intermédiaire chez les anciens fumeurs et nettement plus bas chez les non fumeurs. La comparaison montre qu à partir de 45 ans chez les fumeurs actifs il y a cinq fois plus de patients avec des anomalies spirométriques que chez les non fumeurs. A partir de 55 ans chez les anciens fumeurs il y a trois fois plus d anomalies que chez les non fumeurs, enfin l étude des patients symptomatiques plus de trois mois au cours de l année écoulée a montré une diminution de fonction respiratoire chez trois fois plus de patients que chez ceux qui sont asymptomatiques et ce quel que soit l âge. A partir de cette étude il paraît donc facile de déterminer sur quelles populations le dépistage par spiromètrie de la bronchite chronique obstructive pourrait avoir un intérêt. Une étude pilote menée en France auprès de plus de 3000 personnes dont 27% étaient des fumeurs actifs a montré un taux d anomalies spirométriques de 23% alors que 7% se disaient atteints de bronchite chronique. Les recommandations du NLHEP pour un dépistage sont de réaliser chez l adulte une spiromètrie systématique dans les populations suivantes : les fumeurs de plus de 45 ans même s ils sont asymptomatiques. les anciens fumeurs de plus de 55 ans même s ils sont asymptomatiques. les patients présentant des symptômes plus de trois mois par an quel que soit leur âge, en un mot tous les fumeurs. Ceci représente des populations extrêmement importantes et l organisation actuelle des professionnels de santé parait inadaptée à un tel dépistage. La spiromètrie reste en France un acte diagnostic aux mains des spécialistes et seuls quelques services de médecine du travail et quelques centres de santé ont franchi le pas d une utilisation en dépistage systématique. Les rares médecins généralistes qui possèdent des spiromètres les utilisent très peu (une fois par semaine en moyenne dans une étude anglaise). Le dépistage, avec quoi? Quelles exigences techniques et quel matériel? Le matériel retenu pour une utilisation par des non spécialistes doit être peu onéreux, fiable, simple et peu encombrant. Les spiromètres de diagnostic utilisés par les spécialistes obéissent à des 1 Simplification des résultats. Les spiromètres de dépistage ne doivent afficher que les valeurs utiles. Les constantes à mesurer sont classiquement la capacité vitale (CV), le volume expiré maximum seconde (VEMS), l indice de Tiffeneau (VEMS/CV). Les auteurs de la conférence de consensus proposent d utiliser le VEMS, le volume expiré maximum en six secondes et le rapport VEMS / volume expiré maximum en 6 seconde, qui paraît plus facile à réaliser par des non spécialistes de la fonction respiratoire car il est difficile pour certains patients d aller au bout de leur capacité vitale sur une expiration forcée. La mesure du volume expiré maximum en 6 secondes serait plus reproductible et à l origine de moins de faux positifs que la mesure de la CV. 2 Interprétation des résultats. Le pourcentage de VEMS observé par rapport à la valeur théorique attendue est directement proportionnel à la qualité de vie et aux possibilités d effort chez les patients porteurs de BPCO ; sur ce critère, l obstruction bronchique est habituellement classée en légère (> 60% du VEMS théorique), modérée (60% < VEMS théorique > 40%), sévère (< 40% VEMS théorique). Le rapport VEMS/CV est recommandé par l Américan Thoracic Society pour diagnostiquer l obstruction bronchique (rapport < 70%). Cependant chez les patients qui ont du mal à expirer jusqu au bout de leur Capacité Vitale (temps d expiration > 10 secondes), l indice de Tiffeneau peut être à l origine de faux négatifs, c est à dire que le dépistage pourrait être pris 12

5 en défaut. C est pour cela que les auteurs retiennent en dépistage une baisse des deux valeurs, VEMS et indice de Tiffeneau ou mieux VEMS et rapport VEMS/volume expiré maximum en 6 secondes. 3 Automatisation de la validation des mesures et des messages d erreur. Les spiromètres utilisés doivent comporter des messages clairs permettant de s assurer de la qualité de l épreuve. Les appareils les moins onéreux ne comportent pas d écrans permettant de juger de l aspect de la courbe débit/volume. Cet aspect est souvent un des meilleurs critères qualité, mais des messages clairs peuvent palier cette absence et permettre de sélectionner deux mesures acceptables. La reproductibilité des valeurs sur deux mesures différentes est aussi un critère de qualité indispensable à obtenir. 4 L affichage, l impression et l archivage des valeurs. L impression et l archivage des valeurs compliquent énormément l examen quand celui-ci est réalisé par des non spécialistes. L impression est indispensable chaque fois que la prise en charge de l examen est assurée par l assurance maladie. L existence de spiromètres permettant le stockage interne des informations et disposant de sorties informatisées permettant la communication et l archivage externe devrait faciliter considérablement l exploitation des données. Cependant la fonctionnalité de ces programmes n est à l heure actuelle confirmée par aucune étude et la diversité des matériels et des modes de communication proposés par les fabricants ne permet pas encore de se déterminer. Le dépistage pour être opérationnel doit donc pouvoir être assuré avec du matériel simple, comportant une validation automatique des mesures. L impression et l archivage des mesures doit être une option afin de ne pas alourdir l utilisation. Le dépistage, quelle organisation? Plusieurs données obligent à concevoir des circuits particuliers pour assurer le dépistage précoce des BPCO. Importance numérique de la population concernée. Coût de réalisation d explorations fonctionnelles respiratoires classiques. Caractéristiques démographiques de la population à dépister (prédominance masculine et âges de 45 à 55 ans), peu en contact avec le secteur traditionnel de soins. Le circuit traditionnel généraliste - spécialiste, ne semble pas adapté à ce dépistage de masse tout au moins dans son fonctionnement actuel. Il faudrait que les médecins de premier recours, médecins généralistes et médecins de prévention, puissent euxmêmes réaliser les spiromètries avec du matériel approprié à ce dépistage. Les recherches en ce domaine doivent s orienter vers plusieurs points. 1 Mise au point de spiromètres simplifiés destinés uniquement au dépistage et à la surveillance des maladies respiratoires obstructives ; le nombre limité de constantes mesurées leur interdit d être un vrai matériel de diagnostic, mais la simplicité d utilisation, l automatisation des contrôles de qualité des mesures, le faible coût et si possible leur caractère communiquant en font un outil qui s adresse aux médecins de premier recours et aux médecins de prévention. 2 Mise en place des outils pédagogiques assurant la formation des médecins à ces techniques et l information des patients dépistés. 3 Validation de ce schéma par une évaluation de la méthode sur un secteur limité : Evaluation des quantités de patients à dépister par médecin généraliste et médecins du travail, Evaluation de la pertinence de la méthode par des indices de qualité, Evaluation par confirmation du diagnostic auprès d un médecin spécialiste, Evaluation de l impact de cette démarche sur le sevrage tabagique. 4 Elaboration des conditions de prise en charge du dépistage par l assurance maladie, en différenciant un examen de dépistage et de surveillance d un authentique acte diagnostic réservé au spécialiste. Conclusion La bronchite chronique obstructive tabagique est une des maladies respiratoire les plus fréquentes et les plus invalidante à l origine d une dépense de plus de 4 milliards de francs en France pour l assurance maladie. Le dépistage de cette affection peut être réalisé par une étude simplifiée de la fonction respiratoire de tous les fumeurs de plus de 45 ans et des patients symptomatiques fumeurs ou non. Le sevrage tabagique quand il est proposé et suivi précocement empêche ou ralentit l évolution vers l insuffisance respiratoire grave. Attendre le symptôme pour faire un diagnostic n est plus satisfaisant. Après une phase de sensibilisation, de formation, et grâce à l utilisation de matériel simplifié par des médecins de premier recours, le dépistage précoce des BPCO devrait devenir une réalité. Et, au total, on pourrait résumer tout cela par un slogan simple : «Tu fumes, tu souffles» PUBLICATION D ARTICLES Si vous souhaitez publier un article dans «la Revue de Respir», vous pouvez nous transmettre votre manuscrit sous format informatique à l adresse suivante : info@respir.com 13

6 L actualité de Respir.com : Activité et chiffres clés Webconférences Discussion de cas et formation Depuis fin 2006, l équipe de Respir.com organise périodiquement des webconférences ayant pour objectif la discussion de cas et la formation. Forme de télémédecine, elles sont adaptées à l exercice professionnel quotidien, ciblées sur un thème précis et ne nécessitent aucune compétences informatiques ni matériels particuliers. Cancérologie Des webconférences mensuelles sont consacrées à la cancérologie thoracique et réunissent 5 sites : CHU de Bordeaux et Casablanca (Maroc), et CH de Bayonne, Meaux et Mulhouse. Pour participer Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication : +33 (0) ou info@respir.com. Audiences du site Le site Respir.com, depuis sa création en 1998, n a cessé de compléter sa base documentaire et de formation avec aujourd hui plusieurs milliers de pages accessibles gratuitement ou par abonnement aux internautes couvrant la quasi-totalité des thématiques liées aux maladies respiratoires. Spécialisé, Respir.com accompagne dans leurs préoccupations quotidiennes le public, les étudiants et professionnels de la santé. Les chiffres Source «Webtrends» - nombre de visites* : , - nombre de visiteurs* : , - nombre de pages vues* : , * audiences cumulées sur les 12 derniers mois - Revue de Respir : exemplaires distribués au mois de mars. Régie publicitaire Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication : +33 (0) ou info@respir.com 14

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