Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS MMES et MM les Directeurs Date : 07/06/94 des Caisses Primaires d'assurance Maladie des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : DGR (pour attribution) Réf. : DGR n 35/94 Plan de classement : Objet : PRISE EN CHARGE DES TRANSPORTS INTERNATIONAUX "MALADIE" DANS LE CADRE DES ACCORDS INTERNATIONAUX DE SECURITE SOCIALE Pièces jointes : Liens : Date d'effet : Immédiate Date de Réponse : Dossier suivi par : REGL : Mme PORTRON - MM ADAM et LEVY Téléphone :

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3 3. Direction de la Gestion du Risque MMES et MM les Directeurs 07/06/94. des Caisses Primaires d'assurance Maladie. des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : DGR (pour attribution) N/Réf. : DGR n 35/94 Objet : Prise en charge des transports "maladie" dans le cadre des accords internationaux de sécurité sociale Dans le cadre des groupes de travail sur les accords internationaux de sécurité sociale mis en place dans un certain nombre de régions, les CPAM de Nancy, Longwy, Epinal, Perpignan, Colmar, Mulhouse, Strasbourg, Sélestat, Haguenau, Metz, Sarreguemines, Thionville avec le concours de la CNAM ont réalisé la présente circulaire apportant toutes précisions sur la prise en charge des transports "maladie" dans le cadre des accords internationaux de sécurité sociale. Vous voudrez bien faire connaître à la Division de la Réglementation de la CNAMTS, les difficultés d'application des présentes instructions.

4 4. SOMMAIRE I. ASSURES DU REGIME FRANCAIS DE SECURITE SOCIALE 11. Transport(s) pour soins lors d'un déplacement en France hors du domicile habituel 12. Transport(s) pour soins lors d'un séjour temporaire dans un pays de l'e.e.e autre que la France 121. Ressortissants d'un pays de l' E.E.E Non ressortissants d'un pays de l'e.e.e. Notion de soins urgents (R er alinéa) 13. Transport(s) pour soins lors d'un séjour temporaire dans un pays hors E.E.E. ayant passé une convention bilatérale avec la France 14. Transport(s) pour soins lors d'un séjour temporaire dans un pays sans convention bilatérale avec la France 15. Soins programmés à l'étranger II. ASSURES A UN REGIME DE SECURITE SOCIALE DE L'E.E.E. AUTRE QUE LA FRANCE 21. Ressortissants de l'e.e.e. y compris français, recevant des soins en France 211. Transports par SMUR 212. Transferts hors SMUR Transferts définitifs Transferts provisoires (< à 48 heures) Transferts vers un établissement plus proche du domicile Transfert après une hospitalisation vers un Centre de Rééducation ou de Réadaptation fonctionnelle

5 Ressortissants d'un pays de l'e.e.e. y compris français, recevant des soins dans un Etat membre de l'e.e.e autre que la France 221. Retour au domicile français d'un travailleur frontalier après hospitalisation dans le pays d'affiliation 222. Convocation dans l'établissement hospitalier du pays d'affiliation pour un contrôle postopératoire 23. Ressortissants d'un pays de l'e.e.e. y compris français recevant des soins dans un pays hors E.E.E. avec ou sans convention bilatérale signée avec leur institution étrangère d'affiliation III. ASSURES A UN REGIME DE SECURITE SOCIALE HORS E.E.E. AVEC UNE CONVENTION BILATERALE AVEC LA FRANCE 31. Ressortissants français malades lors d'un séjour en France 32. Ressortissants étrangers d'un pays signataire d'une convention bilatérale avec la France, malades lors d'un séjour en France 33. Ressortissants français ou d'un pays signataire d'une Convention bilatérale avec la France recevant des soins dans l'e.e.e. (hors de la France) ou hors de l'e.e.e. dans un pays avec ou sans convention bilatérale avec la France IV. ASSURES A UN REGIME DE SECURITE SOCIALE HORS E.E.E. SANS CONVENTION BILATERALE

6 6. INTRODUCTION La présente circulaire a pour objet de définir les modalités de prise en charge des frais de transport consécutifs à des soins reçus au cours d'un séjour temporaire en France, dans l'e.e.e., hors de l'e.e.e. dans un pays signataire ou non d'une Convention bilatérale. La multiplication des déplacements des assurés sociaux affiliés au régime français de Sécurité Sociale sur le territoire national et dans d'autres pays de l'e.e.e. ou hors E.E.E., de même que l'accroissement des séjours de ressortissants étrangers en France, rendent nécessaire la diffusion d'instructions actualisées et précises sur les modalités de prise en charge des éventuels frais de transport consécutifs à des soins reçus au cours de ces séjours et déplacements internationaux. I. ASSURES DU REGIME FRANCAIS DE SECURITE SOCIALE 11. Transport(s) pour soins lors d'un séjour ou d'un déplacement professionnel en France, hors du domicile habituel Dès lors que l'assuré (ou l'ayant droit), ressortissant français ou étranger (quelle que ce soit sa nationalité), est affilié au Régime français de Sécurité Sociale, c'est la seule législation française qui s'applique. Il convient donc en l'espèce de se référer aux dispositions des articles R à 10-6 du Code de la Sécurité Sociale et aux circulaires d'application de ces textes. Lorsque les intéressés sont hospitalisés, le remboursement des transports consécutifs à cette hospitalisation intervient selon les modalités ci-après : Prise en charge du transport aller à l'établissement le plus proche du lieu où se trouve le malade ou le blessé et le mieux approprié à son état de santé

7 7. Lors de la sortie de l'établissement, prise en charge du transport de retour : - soit à la résidence temporaire - soit au domicile en France ou à l'étranger, déduction faite des frais de transport initialement prévus pour le séjour temporaire (chemin de fer, véhicule personnel, avion de ligne régulière), selon les dispositions de la législation française, dans tous les cas de figure. Compte tenu des problèmes posés par les rapatriements, très onéreux du fait des grandes distances et parfois motivés par des raisons de convenance personnelle, pour lesquels des demandes de prise en charge sont de plus en plus sollicitées, ceux-ci doivent faire l'objet d'une vigilance particulière et de contrôles très rigoureux. L'avion de ligne règulière doit être particulièrement favorisé pour les longues distances sur lesquelles il en existe une (exemple : LYON - STRASBOURG), lorsqu'il est de moindre coût par rapport à un véhicule terrestre sanitaire ou non (taxi ou V.S.L). Toutefois, s'agissant d'un mode de transport en commun, l'avion de ligne régulière ne peut se substituer à une ambulance dont l'utilisation serait médicalement justifiée. Il ne peut y avoir de remboursement, dans l'hypothèse où l'intéressé sort complétement rétabli de l'établissement et qu'il est en mesure de regagner son domicile habituel par le mode de transport et dans les conditions initialement prévues. 12. Transport(s) pour soins lors d'un séjour temporaire dans un pays de l'e.e.e. autre que la France 121. Ressortissants d'un pays de l'e.e.e. - La prise en charge du transport aller pour se rendre à l'établissement de soins intervient selon la législation du pays de séjour (article 22-1a) du Réglement C.E.E. N 1408/71) - De même que pour l'aller, la prise en charge du transport lors du retour au domicile est assurée par l'institution du pays de séjour temporaire, conformément à la législation qu'elle applique ou

8 dans le cadre des dispositions prévues par l'article 34 du Réglement C.E.E. N 574/72. Lorsque la législation étrangère exclut la prise en charge de ce transport de retour, un refus global de prise en charge, y compris de la frontière au domicile, doit être notifié par la C.P.A.M. avec indication de voies de recours Non ressortissants d'un pays de l'e.e.e. Seuls les soins inopinés peuvent donner lieu à remboursement en application de l'article R 322.2, 1er alinéa du Code de la sécurité sociale. En cas de rapatriement, se reporter au paragraphe Transports pour soins lors d'un séjour temporaire dans un pays ayant passé une convention bilatérale avec la France Application de la Convention bilatérale entre la France et le pays de séjour temporaire. 14. Transport(s) pour soins lors d'un séjour temporaire dans un pays sans convention bilatérale avec la France Application de l'article R du Code de la Sécurité sociale relatif aux soins inopinés à l'étranger, à savoir dans les conditions et limites des articles R à 10-6 du Code de la sécurité sociale et des circulaires d'application. En cas de rapatriement, se reporter aux dispositions précisées au Soins programmés à l'étranger Application de l'article R du Code de la Sécurité Sociale : Le transfert de résidence pour les soins programmés à l'étranger est soumis à la formalité de l'accord préalable du Mèdecin Conseil National. Il s'agit d'un accord global : soins + transports aller-retour.

9 Le remboursement des transports aller-retour est effectué par la Caisse française, suivant les principes définis par les articles R à 10-6 du Code de la Sécurité Sociale, et en particulier sur présentation de la prescription medicale attestant que l'état du malade justifie le moyen de transport prescrit, qui doit être le moins onéreux compatible avec l'état du malade, accompagnée de la facture justificative acquittée des frais exposés. (Circulaires C.N.A.M.T.S. DGR N 2014/86 - ENSM N 1102/86 et DGR N 2700/92 du ). 9. II. ASSURES A UN REGIME DE SECURITE SOCIALE DE L'E.E.E., AUTRE QUE LA FRANCE 21. Ressortissants d'un pays de l'e.e.e y compris français, recevant des soins en France Il convient d'appliquer la législation française en matière de frais de transport, dans les conditions mentionnées au 11. Toutefois, concernant les transports par SMUR et les transferts, les dispositions ci-après doivent être retenues 211. Transports par SMUR Les frais de transport des assurés sociaux relevant des conventions internationales de Sécurité Sociale, non intégrés dans la dotation globale de financement des établissements publics et privés à but non lucratif admis à participer à l'exécution du service public hospitalier, sont facturés en sus des frais de séjour. (Circulaire interministérielle du ). Sont concernés : Le transport primaire par SMUR du lieu de prise en charge du malade ou de l'accident à l'hôpital Les transports secondaires - le transfert définitif d'un premier établissement dans un second établissement mieux approprié à l'état du malade ou du blessé - le transfert provisoire d'un premier établissement vers un second établissement mieux équipé avec retour dans l'établissement d'origine dans un délai maximum de 48 heures.

10 Compte tenu de leur coût, les éventuels transports par SMUR aérien (avion ou hélicoptère sanitaire) doivent obligatoirement faire l'objet d'un avis du Service Médical avant paiement Transferts hors SMUR Transferts définitifs Le transfert définitif effectué par une entreprise privée de transports sanitaires est pris en charge en sus du prix de journée d'hospitalisation quel que soit l'établissement où le malade est hospitalisé. Les transferts définitifs par ambulance hospitalière sont inclus dans les dépenses de fonctionnement de l'établissement public, ou assimilé, d'hospitalisation Transferts Provisoires (< A 48 h) Le transfert provisoire est inclus dans les dépenses de fonctionnement servant de base au calcul du prix de journée de l'établissement public ou assimilé demandeur.du transfert. Lorsque les transferts par SMUR et hors SMUR ont lieu depuis un établissement d'hospitalisation privée, ils sont toujours payables par la caisse du lieu de séjour en sus du prix de journée de la clinique Transfert vers un établissement plus proche du domicile Le rapatriement du malade ou du blessé vers l'hôpital le plus proche du domicile pour des motifs de convenance personnelle n'est pas pris en charge (Bul.Jur. N 9/59 - D4 AS jaune et N 32/93 D45 jaune).

11 11. Toutefois, une telle prise en charge peut intervenir s'il est médicalement et formellement démontré que l'établissement hospitalier le plus proche du domicile est le seul en mesure de dispenser les soins nécessités par l'état de l'intéressé. L'accord préalable du service médical de la Caisse Primaire ou de l'institution d'affiliation, d'une part quant à la nécessité impérative de ce transfert vers tel établissement plutôt qu'à celui le plus proche approprié, et d'autre part sur la justification du mode de transport, doit être obligatoirement requis ( sauf bien entendu en cas d'urgence caractérisée justifiant la mise en oeuvre de moyens lourds médicalisés de type SMUR terrestre ou aérien pour lesquels la justification peut intervenir a posteriori, mais toujours avant paiement (cf 211).Mais en tout état de cause, les frais de transport initialement prévus pour le retour au domicile devront être déduits du remboursement de ces frais de transferts, selon les modalités indiquées au Transfert après hospitalisation vers un Centre de Rééducation ou de Réadaptation fonctionnelle Les frais de transfert depuis l'établissement hospitalier vers le Centre de Rééducation ou de Réadaptation Fonctionnelle le plus proche approprié à l'état du malade, sont remboursés selon la règlementation française (article R du Code de la Sécurité Sociale), sous réserve de l'autorisation de prise en charge par l'institution compétente pour ce séjour en Centre de Rééducation ou de Réadaptation Fonctionnelle, suivant les accords internationaux signés en matière de Sécurité En tout état de cause, les dépenses des Caisse Primaires d'assurance Maladie consécutives à ces transports et transferts par SMUR et hors SMUR, à partir d'un établissement d'hospitalisation public ou privé sont récupérables auprès des institutions étrangères

12 d'affiliation, dans le cadre de la compensation financière Ressortissants d'un pays de l'e.e.e., y compris français, recevant des soins dans un autre pays de l'e.e.e. autre que la France Il ne peut y avoir aucune intervention du Régime français, puisque les intéressés ne sont pas affiliés à ce Régime mais à une autre Institution de l'e.e.e. Toutefois, les précisions ciaprès sont apportées concernant les travailleurs frontaliers, dont le domicile est situé en France : 221 Retour au domicile français d'un travailleur frontalier, après hospitalisation dans le pays d'affiliation Lors du retour au domicile en France, la prise en charge du transport est assurée par l'institution du pays d'affiliation où l'hospitalisation a eu lieu, conformément à la législation qu'elle applique (article 20 du Règlement C.E.E.N 1408/71). Si l'intéressé transmet la facture à la Caisse Primaire d'assurance Maladie de la circonscription de son domicile, il sera invité à la présenter à sa Caisse d'affiliation étrangère. Ne s'agissant pas d'un refus de prise en charge, mais de la non compétence de la Caisse Primaire française en la matière, les voies de recours habituelles ne doivent pas être proposées Convocation dans l'établissement hospitalier du pays d'affiliation pour un contrôle post-opératoire Le remboursement du transport aller-retour doit être effectué par la Caisse d'affiliation étrangère qui est intervenue pour la prise en charge des frais d'hopitalisation (principe de l'accessoire suivant le principal). 23. Ressortissants d'un pays de l'e.e.e., y compris français, recevant des soins dans un pays hors E.E.E., avec ou sans convention bilatérale signée avec leur Institution étrangère d'affiliation

13 Aucune intervention du Régime français ne peut avoir lieu, puisque les intéressés sont affiliés dans un pays autre que la France 13.

14 14. III. ASSURES A UN REGIME DE SECURITE SOCIALE HORS E.E.E. AYANT UNE CONVENTION BILATERALE AVEC LA FRANCE 31. Ressortissants français malades lors d'un séjour en France Ces personnes peuvent, le cas échéant, bénéficier de la prise en charge de leurs frais de transport, dans le cadre de la Convention bilatérale conclue entre leur pays d'affiliation et la France, selon les dispositions prévues par la législation française. 32. Ressortissants étrangers d'un pays signataire d'une Convention bilatérale avec la France, malades lors d'un séjour en France cf Ressortissants français ou d'un pays signataire d'une Convention bilatérale avec la France, recevant des soins dans l'e.e.e.(hors de la France), ou hors de l'e.e.e. dans un pays avec ou sans convention bilatérale avec la France Aucune intervention possible de la part du Régime français. IV. ASSURES A UN REGIME DE SECURITE SOCIALE HORS E.E.E. SANS CONVENTION BILATERALE Qu'il s'agisse de ressortissants français ou d'autres nationalités séjournant soit en France, soit dans autre pays de l'e.e.e.ou encore dans un pays hors de l'e.e.e. avec ou sans Convention bilatérale avec la France, ces personnes affiliées dans un pays étranger ne peuvent prétrendre à aucune intervention du Régime français de Sécurité Il est rappelé que dans les cas où les transports et transferts et par quelque moyen que ce soit y compris par SMUR, sont pris en charge au titre de la législation française, le taux de remboursement est soit de 65% conformément à l'article R modifié par le Décret N du 29 Juillet 1993, soit de 100% si le séjour hospitalier entraîne l'exonération du ticket modérateur et également si les soins motivant le(s) transport(s) sont en rapport avec une affection de longue durée

15 exonérante, ou s'il s'agit d'un transfert inter-hospitalier au sens du Décret N 77/108 du (cf Circulaire SDAM N 635/77 du ). 15.

16 Les présentes instructions annulent et remplacent d'une part la circulaire SDAM n 75/71 du 8 juin 1971 et d'autre part la lettre de la CNAMTS du 12 juillet 1993 publiée au Bulletin Juridique D45 jaune n 31/93. Une seconde circulaire fera ultérieurement le point de la situation sur les frais de transport internationaux intervenant dans le cadre des accidents du travail. Le Directeur de la Gestion du Risque 16. J.P. PHELIPPEAU