ASSOCIATION REGIONALE de MEDECINE VASCULAIRE PROVENCE-ALPES-COTE-D AZUR. Conduite a tenir devant un Ulcere de Jambe

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1 ASSOCIATION REGIONALE de MEDECINE VASCULAIRE PROVENCE-ALPES-COTE-D AZUR Fiche Pratique Titre Conduite a tenir devant un Ulcere de Jambe Lieu Hotel Novotel Beaumanoir, Aix en Provence 9 juin 2012 Experts Rédacteur Christine JURUS Sophia BEN SEDRINE Principes de reflexion Ne pas se polariser sur le pansement Prise en charge globale Travailler par objectifs DONC Evaluation de la plaie, ET du patient Évaluer l urgence Bilan étiologique Rechercher les facteurs de retard de cicatrisation Traitement local adapté au stade de la plaie Evaluation du patient : ATCD, mode de vie, douleur Évaluation du membre : bilan hémodynamique artériel et veineux Évaluation de la plaie : couleur, planimétrie, bords, peau périlésionnelle, odeurs Rechercher les causes de retard de cicatrisation Facteurs généraux : Age Hypoxie Diabète Dénutrition Douleur Stress Immunodépression Facteurs locaux : Inflammation du lit de la plaie : nécrose, fibrine, corps étranger, infection Altération de la peau péri-lésionnelle

2 UNE COULEUR = UN STADE = UN OBJECTIF Noir/jaune = nécrose, fibrine détersion Rouge = bourgeonnement controler les exsudats, Rose = épidermisation (Vert : infection associée) Choix du pansement = logique! Lésion noire = nécrose objectif : détersion Les moyens : hydrater pour ramollir, puis détersion mécanique douce Gels hydrophiles : Nugel, Purilon, Urgogel detersion des plaies sèches, peu exsudatives, fibrineuses et/ou nécrotiques ramollissement des plaques de nécrose aide à la cicatrisation des plaies non exsudatives, plaies atones Plaie fibrineuse, jaune et sèche => apporter de l humidité Pansements irrigo- absorbants : Hydroclean Ou hydrogels temporaires Ou Biafine Plaie trop exsudative => absorption Pansements très absorbants : hydrofibres (Aquacel ) ou alginates (Algosteril, Urgosorb...) Plaie peu exsudative => Si ça coule mais pas trop, absorber toujours, pansements un peu moins absorbants: Hydrocellulaires +++ = Classe la plus développée Multiples formes, adhésifs ou non, associés à AINS, argent, ac. hyaluronique... Hydrocellulaires : Mepilex, Allevin, Tielle, Cellosorb Plaies exsudatives, superficielles ou profondes, à tous les stades Utilisation possible si plaies à berges irritées Très confortables Aucune douleur lors du changement de pansements Douche possible avec les formes adhésives mais risque allergie++ Hydrocolloïdes : Comfeel, Duoderm.. Capacité d a superficielles Utilisation possible à tous les stades

3 Confortables mais possible douleur lors du changement de pansements car adhésifs++ Douche possible mais risque allergie++ Contre indiqués si plaies infectées, ne pas associer aux antiseptiques, Et risque de formation d un gel pus-like à mauvaise odeur Phase rouge = bourgeonnement Accompagner l évolution naturelle vers l épidermisation Tout en contrôlant l humidité Hydrocellulaires minces ou tulles - interfaces Interfaces, tulles : Adaptic, Mepitel, Jelonet Les inclassables: Autres pansements Pansements à l argent : = Release Ag, Aquacel Ag... bactéricides oui, mais rôle sur la cicatrisation? Acide hyaluronique (Ialuset, Effidia ) Regranex = MPP Aide à la cicatrisation TPN = stimuler le bourgeonnement plaies cavitaires ( VAC ) Larves lucilia seratica, nécrophages Electro-stimulation : Wound-El Greffes, en pastilles ou en filet NB : aucune validation scientifique de l efficacité des pansements dits «cicatrisants» Et si... Ça bourgeonne oui...mais un peu trop Pansement cortisonés : Diprosone sur un tulle gras Les pansements au charbon? Un seul interêt: absorber les odeurs ; plaies cancéreuses Aucune capacité d absorption exsudats Toujours associer à un pansement adapté au stade de la plaie Actisorb,Carbonet INFECTION? Différencier : colonisation = multiplication physiologique des micro- organismes à la surface de la plaie, sans réaction tissulaire infection = inflammation, douleur, pus, retard de cicatrisation Infections tissulaires graves : cellulite, septicémie, ostéïte, tétanos Les prélevements? quand et pourquoi?

4 Toutes les plaies sont colonisées : Prélèvement seulement si intention de traiter, donc si signes infection tissulaire = signes locaux, généraux ou biologiques Traiter uniquement les bactéries pathogènes LES ATB : Jamais par voie locale ; Per os ou IV Traitement des infections et pas des colonisations Surveillance +++ Hospitalisation si diabète et/ou ischémie Les antiseptiques = 0 Lavage plaies = eau + savon Les antibiotiques locaux = 0 LA DOULEUR Evaluer la douleur Douleurs par excès de nociception et Douleurs neuropathiques 1- Douleurs nociceptives : - Niveau 1 = paracetamol, AINS - Niveau 2 = dérivés codeïnés Tramadol = Topalgic = Contramal = Zamudol, ou associé = Ixprim ou Zaldiar Niveau 3 : morphine :

5 Skénan ou Actiskénan, Fentanyl, Durogésic, Actiq 2- Douleurs neuropathiques : Neurontin, Lyrica 3- Gestion de la douleur lors du soin : Emla, Xylo gel ou spray, Xanax ou Hypnovel, Meopa = Kalinox 4- Association utiles : anxiolytiques avant le soin, AINS, corticoîdes locaux, ATB si ulcère infecté... NUTRITION : Apport énergétique suffisant Protéines: rôle majeur dans le processus de cicatrisation (> 1,2 g/kg) Glucides: indispensables comme substrat énergétique Pas de preuve d un bénéfice pour la supplémentation en micronutriments LA COMPRESSION ELASTIQUE : Essentielle au traitement si étiologie veineuse (reco HAS) Pansement multicouches = Profore 4 couches superposées : Compression appliquée : 40 mm Hg à la cheville, degressive jusqu à 17 mm Hg sous le genou Peut être laissé en place une semaine Vérifier intégrité artérielle perfusion distale avant mise en place MOBIDERM Lymphœdeme Dispositif mobilisateur du tissus sous cutané (Thuasne), Existe en bande, plaques et vêtements sur mesure. DONC DEVANT UNE PLAIE JE DOIS... Analyser la situation = bilan vasculaire et traitement étiologique de première intention Une couleur = un stade = un objectif = une classe de pansements Simplifier les soins = eau + savon, pas antiseptiques ni topiques toxiques Evaluer et gérer la douleur, vérifier VAT, Quantifier le statut nutritionnel et adapter Ordonnance très détaillée et fiche de liaison IDE Travailler en équipe, en réseaux de soins Prévenir le patient de la durée de la cicatrisation, toujours longue