DISPROPORTIONS FOETO-PELVIENNE DES PRESENTATIONS CEPHALIQUES. Étudiantes sage-femme 2 année Année

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1 DISPROPORTIONS FOETO-PELVIENNE DES PRESENTATIONS CEPHALIQUES Étudiantes sage-femme 2 année Année

2 Objectifs: Comprendre les phénomènes empêchant le passage du fœtus à travers la filière pelvienne. Etre capable de dépister toute disproportion foeto-pelvienne avant et pendant l accouchement. Savoir réagir face à la situation.

3 Sommaire A. Définition B. Le bassin C. Le fœtus D. Conduite à tenir Déclenchement sur bassin limite Recherche de signes d engagement Épreuve du travail E. Prévention Examen clinique Radiopelvimétrie échographie F. conclusion

4 Définition A. INTRODUCTION Discordance entre les dimensions du bassin maternel et celles de la tête du fœtus. éléments sont mis en jeu : - un rétrécissement pelvien, - un enfant trop gros - ou les deux réunis.

5 B.LE BASSIN 1.Définition: Cylindre coudé, symétrique que l on divise en 3 étages: détroit supérieur détroit moyen détroit inférieur

6 2.Les dimensions Le détroit supérieur -le diamètre promonto-rétro pubien : 10.5 cm -le diamètre transverse médian : l'indice de Magnin = PRP + TM = 23 -lediamètre oblique :12.5

7 Le détroit moyen Le diamètre bi-sciatique : 10 cm Le détroit inférieur Le diamètre bi-ischiatique : 11 cm

8 3.Les classifications des bassins pathologiques: - au niveau du détroit supérieur : transversalement rétréci, transversalement et généralement rétréci, aplati pur aplati et généralement rétréci, généralement rétréci

9 - au niveau de l excavation: étagé rétréci au niveau du détroit moyen - au niveau du détroit inférieur : diminution du diamètre bi-ischiatique en dessous de 8 cm le coccyx recourbé en hameçon

10 4.Causes possibles des rétrécissements pelviens: Lésions congénitales sur le bassin : Le bassin de la «petite femme» dont la taille se situe entre 1m35 et 1m45, Le bassin dit de Noegelé, d asymétrie violente et rare, caractérisé par l atrophie d un des ailes sacrées. Le bassin de Robert, caractérisé par l agénésie ou l atrophie des deux ailes sacrées. des lésions acquises: ex: les ostéomyélites de l os coxal et les tumeurs du bassin

11 Des dégénérescences osseuses le rachitisme/ostéomalacie. le nanisme pur, et l achondroplasie.

12 Des pathologies pelviennes secondaires a des lésions extra-pelvienne Elles sont représentées par les lésions de la colonne vertébrales : (cyphoses, lordose, scolioses) Ainsi que par les lésions des membres inférieurs : - de luxation congénitale - les paralysies ou amputations - les bassins avec pieds bots bilatéraux non opérés.

13 5.Une classification pratique : basée sur les chiffres de la radiopelvimétrie (sur les diamètres: formée de 3 catégories : -les bassins dit «normaux» -Les bassins «chirurgicaux» : ils nécessitent une césarienne -les bassins «limites»

14 BASSIN PRP TM INDICE DE MAGNIN BISCIATI QUE BIISCHIATI QUE NORMAUX > 105 mm > 115 mm > 220 mm > 95 mm > 90 mm LIMITES < 105 mm > 85 mm < 115 mm > 95 mm < 220 mm > 200 mm < 95 mm > 80 mm < 90 mm > 80 mm CHRURGICAUX < 85 mm < 95 mm < 200 mm < 80 mm < 80 mm

15 C) Le foetus La tête fœtale : défaut de compressibilité. Suivant les positions de la tête choisie le diamètre peut aller de 9,5cm à 13,5 cm rendant alors le franchissement de la filière pelvienne plus compliquée.

16 1.Les dimensions de la tête

17 2. La mauvaise flexion Obligation de flexion (et rotation) La mauvaise flexion augmente le temps de franchissement de la filière pelvienne

18 3. La macrosomie Poids de naissance supérieur à 4500g Les facteurs : - la multiparité - l âge maternel - la taille et le poids maternel - le diabète gestationnel

19 D. Conduite à tenir en salle de naissance 1) LE DECLENCHEMENT SUR BASSIN LIMITE Peut se discuter chez les multipares à 39 SA, dont le bassin à déjà fait ses preuves. limiter le poids fœtal travaille «en journée» conditions cervicales sont favorables +++

20 2)Examen clinique à la recherche de l interrogatoire, signes d engagement l inspection, HU est diminuée la palpation abdominale : Signe de LE LORIER = engagement si on ne peut pas passer 2 doigt entre l épaule antérieur du fœtus et le bord supérieur du pubis ;

21 Au Toucher vaginal : Signe de DEMELIN, «Engagement si l index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne (parallèlement au bord inférieur de celui-ci) vient buter contre la présentation» Signe de FARABEUF,

22 Les faux engagements au cours de l épreuve du travail : a) tête engagée b) tête non engagée, c) tête non engagée

23 3)Epreuve du travail Le début : rupture artificielle des membranes et dilatation+++ 4 éléments sont mis en jeux: L élément dynamique; L élément mécanique; L élément cinétique; Enfin l état fœtale. Durée: 2 heures. Prise de décision

24 Épreuve du travail dilatation complète Présentation non engager au bout de 2h Présentation au tiers moyen de l excavation + rétrécissement du détroit moyen césarienne Forceps d essais

25 forceps dessous du détroit moyen, la disproportion doit être minime. un essai avant la césarienne «forceps d essai»

26 Ventouse ventouse d engagement n est plus recommandée. partie moyenne : variété transverse. flexion céphalique, la rotation et l accouchement voie basse.

27 Césarienne(1) Césarienne en urgence Parfois, explications détaillées ne peuvent être données au couple qu après l accouchement Indications: les bassins limites / terme dépassé et conditions cervicales très défavorables ; bassins limites et altération du RCF ou liquide amniotique teinté ; Echec épreuve du travail.

28 Césarienne(2) césarienne dite «programmée» Après 39 SA. Les indications d une césarienne programmée sont : Macrosomie fœtale : (4250,4500 g) femme diabétique ; Les bassins chirurgicaux ; les bassins limites et obésité morbide ;

29 E. dépistage 1. Examen clinique(1) L examen clinique à pour but de dépister toutes anomalies liées au bassin qui pourra compromettre le passage dans la filière pelvienne. La HU Mesure de la taille Recherche d une scoliose, d une claudication Pointure des chaussures

30 1. Examen clinique(2) L examen du bassin par le toucher vaginal afin d apprécier : Le détroit supérieur: la distance promoto-sous pubienne (promontoire non atteint) les lignes innominées (1/2 ant) L excavation pelvienne: la concavité sacrée et la saillie des épines sciatiques. Enfin le détroit inférieur: mesuré directement par la distance biischiatique (11cm).

31 2.Radiopelvimétrie confirme toute suspicion clinique. aspect et dimensions du bassin rapports entre le bassin et une tête fœtal, ainsi de dépister une éventuelle disproportion foetopelvienne. induire une attitude thérapeutique.

32 Plusieurs clichés sont effectués : Un de face, étude des diamètres du détroit supérieurs Un de profil, orienté sur la morphologie du bassin (concavité sacré, saillie du promontoire.)

33 3.Echographie foetale Moyens efficaces de prévention Estimation du poids fœtale ainsi que l estimation de la mesure céphalique. 3 trimestre (31-33 SA)

34 CONCLUSION La disproportion foeto-pelvienne peut être un obstacle à l accouchement par voie basse. Tout au long de la grossesse plusieurs examens permettent de diagnostiquer cette situation, qui peut arriver à l accouchement, ainsi de prévenir des risques de mortalité foetale.

35 Quels sont les moyens de prévention pour la disproportion foeto-pelvienne? EXAMEN CLINIQUE RADIOPELVIMETRIE ECHOGRAPHIE

36 Citez les 2 éléments intervenant dans disproportion foeto-pelvienne? Quelles sont les causes du fœtus dans la disproportion? Quels sont les parties du corps qui peuvent donner une pathologie pelvienne (autre que le bassin)?