Les infiltrations sous contrôle tomodensitométriques en pratique libérale :

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1 Les infiltrations sous contrôle tomodensitométriques en pratique libérale : aspects pratiques, prise en charge des patients et gestion des échecs Dr O Sisteron, Dr T Balme Service de Radiologie - Polyclinique Saint-Jean - Cagnes sur mer - France

2 Les infiltrations sous contrôle tomodensitométrique sont devenues pratiques courantes depuis quelques années Leur efficacité n est plus à démontrer dans les radiculalgies par conflit disco-radiculaire, que ce soit à l étage lombaire ou à l étage cervical Leur tolérance est également satisfaisante Elles imposent une maîtrise de l acte qui s acquiert souvent avec la réalisation des procédures Elles supposent également que l indication soit correcte et que le suivi soit adapté à chaque patient En pratique libérale et donc ambulatoire, elles impliquent une organisation adaptée, concernant l acte en lui-même, et le suivi des patients

3 matériel et méthodes Étude prospective sur une année Infiltrations lombaires et cervicales Réalisation en ambulatoire Demande du correspondant validée, sans consultation préalable en raison de problèmes d organisation Possibilité de voir le patient pour un avis avant de décider de l indication et de quelle type d infiltration à effectuer (consultation en clinique, non facturée) Fiche d information remise au patient sur le déroulement et conseils sur la procédure Consentement éclairé systématique, signé et archivé

4 matériel et méthodes (2) De septembre 2005 à septembre 2006 Évaluation de l efficacité des infiltrations sous guidage tomodensitométrique Vérification de l indication avant le geste et de sa bonne localisation Pas de consultation pré-procédure Fiche de consentement Fiche d explication pour le patient : explication du geste, conseils post infiltration, téléphone du radiologue en cas de besoin Explications orales avant la procédure, le jour de l examen, en cabine au scanner Retour au domicile autorisée par le radiologue après surveillance systématique d au moins 30 minutes au scanner

5 matériel et méthodes (3) Technique classique habituelle : Technique classique habituelle : chaîne bétadinée après repérage cutané Asepsie avec champ percé, gants stériles anesthésie locale : lidocaïne 1% selon poids aiguille à PL 22G en lombaire, ou aiguille type IM en cervical, à adapter selon la morphologie du patient Mesures de distance et de l angulation par rapport au point d entrée cutané Coupes TDM de repérage de l aiguille Injection de produit iodé si besoin, vérificationd e l absence de reflux sanguin veineux Injection d un mélange de dérivés cortisonés et de lidocaïne

6 matériel et méthodes (4) exemple de procédure : infiltration cervicale C5-C6 gauche Repérage initial du foramen Après contrôle du positionnement de l aiguille, vérification de sa bonne position épidurale avec injection de 1 ml de produit de contraste iodé, la diffusion est correcte sur les 2 coupes de contrôle

7 matériel et méthodes (4) exemple de procédure : infiltration lombaire foraminale et articulaire postérieure L5-S1 gauche Repérage du foramen et du massif articulaire postérieur Contrôle de la position des 2 aiguilles Arthrographie articulaire postérieure avant injection du dérivé cortisoné, à noter un kyste zygapophysaire rempli par le contraste

8 matériel et méthodes (4) exemple de procédure : infiltration épidurale bilatérale L4-L5 Repérage initial et mesures, abord par voie péri-radiculaire latérale Contrôle de la position épidurale des aiguilles par opacification iodée, avant injection du dérivé cortisoné

9 matériel et méthodes (4) Post procédure : Immédiat : patient en ambulatoire, attente et surveillance de 30 minutes en cabine au scanner avant retour à domicile, retour accompagné par un tiers Différé : (les premiers jours) : coordonnées professionnelles du radiologue si besoin, repos de 48 heures, pas de kiné avant jours, reprise progressive, traitement antalgique ou AINS à poursuivre les premiers jours en raison du retard d efficacité des dérivés cortisonés A un mois : appel téléphonique du radiologue, évaluation de l efficacité par échelle de douleurs (0-100%), évaluation prises médicamenteuses, bien-être global (reprise activités professionnelle et sportive, sommeil), évaluation inefficacité et ce qui reste comme gêne (douloureuse ou non), avis sur conduite à tenir (2ème infiltration, avis médecin correspondant )

10 Résultats : analyse descriptive Nombre d infiltrations réalisées :434 Lombaires foraminales : 328 (75.6%) Lombaire articulaires postérieures : 52 (12.1%) Cervicales : 54 (12.4%) Unilatérales : 366 (74.4%) Bilatérales : 68 (15.6%) Femmes: 209 ( 48.2%) Hommes : 225 (51.8%) Age moyen: 48.3 Patient ayant des antécédent opératoires rachidiens : 50 (11.5%) Nombre de patients opérés après l infiltration, suite à l échec d au moins 2 infiltrations : 21 (5%)

11 résultats (2) Nombre de patients «perdu de vue» : 49 (11.3 %) Nombre de patients ayant eu au moins 2 infiltrations : 59 (13.6 %) Efficacité : < 20 % : 86 (19.8%) % : 67 (15.4%) % : 74 (17.%) > 70 % : 158 (36.4%) Complications : aucune insuffisance surrénalienne Malaise vagal rapidement résolutif : 4 patients (0.9%) intolérance à la cortisone (œdème et prise de poids, fatigue dans les 10 jours) : 5 patients ( 1.1%)

12 résultats (3) Efficacité chez les patients ayant des antécédents opératoires (n = 50) : < 20 % : 5 (10%) % : 6 (11%) % : 17 (34%) > 70 % : 22(44%) Aucun perdu de vu, 2ème infiltration pour 11 patients (efficacité inférieure à 50%) Chez 12 patients, recrudescence des douleurs les premiers jours, traitée correctement par antalgiques et/ou AINS pendant 3 à 5 jours Apparition de l efficacité du dérivé cortisoné plus tardive : 13 jours en moyenne contre 7 jours Infiltrations épidurales bilatérales: efficacité comparable sur discopathie

13 discussion Pas de consultation pré-procédure : Problème d organisation en activité libérale nécessité de connaître les correspondants et de prévoir des enseignements auprès des correspondants (généralistes +++) Perdus de vue : problème du au contact téléphonique (non rappel, coordonnées fausses/modifiées, ) Efficacité comparable aux données de la littérature actuelle, même chez les patients ayant des récidives postopératoires, mais il faudrait étudier séparément les différentes causes de récidives douloureuses et leur délai de survenue, afin d optimiser la prise en charge de ces patients algiques «chroniques» Évaluation difficile et limitée du contexte psycho-socioprofessionnel, qui peut jouer dans les récidives douloureuses

14 discussion (2) Simple appel téléphonique pour le suivi : limite dans l évaluation de la douleurs mais ne pas oublier de poser la question des prises médicamenteuses, de la qualité du sommeil, de l éventuelle reprise sportive Infiltrations bilatérales épidurales en général pour lombalgies sur discopathie rebelle, ou chez patient ayant des antécédents opératoires. Les infiltrations unilatérales sont réservées aux lomboradiculalgies Recul limité pour l instant, intérêt d effectuer un suivi à moyen terme et même long terme, notamment pour les patients aux antécédents chirurgicaux, et ceux ayant une discopathie avec lombalgie non irradiante (évolution de la discopathie et de la symptomatologie )

15 discussion (3) Efficacité jugée acceptable dans 80 % des cas, une 2 ème infiltration étant à discuter selon la symptomatologie résiduelle ou la récidive rapide des douleurs ( 3 à 6 mois) L évaluation de l efficacité est toutefois subjective : téléphone Ce qui semble le plus important et marquant pour le patient, c est sa qualité de vie : reprise du travail, baisse des prises médicamenteuses, reprise sportive, qualité du sommeil Il faut donc penser à évaluer ceci lors de l appel téléphonique Le suivi à plus long terme est difficile à réaliser. Il relève en général du médecin traitant ou du spécialiste, d où la nécessité de développer les relations «radiologues-correspondants» afin de prendre en charge au mieux les patients lors des périodes douloureuses Aucune complication grave quelque soit le type d infiltration avec nécessité d un apprentissage

16 conclusion Toujours bien informer le patient et savoir se rendre disponible : importance des fiches de renseignements et d explication à donner avant le geste +++ Savoir être à l écoute du patient avant, pendant et après l infiltration ce qui n est pas irréalisable en activité libérale Vérifier l indication, comme dans tout geste, cela limite les échecs Importance des relations avec les correspondants, généralistes ou spécialistes Respecter la technique d infiltration et la compréhension du geste pour le patient, c est déjà optimiser la finalité du geste!!!!!

17 conclusion (2) Oui mais pourquoi tout ceci??? Cette évaluation nous a permis d adapter le suivi et la prise en charge des patients après l infiltration, car : en fait, environ 20 % des patients relèvent d une prise en charge secondaire, les autres étant à priori soulagés nous demandons donc désormais aux patients de nous contacter 3-4 semaines après l infiltration en cas de persistance des douleurs ou autres symptômes ainsi, nous prévoyons, si nécessaire, une nouvelle infiltration ou une consultation chez le correspondant, en le tenant au courant des suites cela permet aussi de conseiller au mieux le patient, grâce à l expérience acquise sur le suivi et les douleurs persistantes ne pas oublier que la simple écoute et les explications au patient participent à sa confiance dans le traitement, donc à l efficacité

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