Gestion du risque au cœur de la modernisation du Contrôle Médical

Transcription

1 Gestion du risque au cœur de la modernisation du Contrôle Médical Présenté par : Dr BENTAYEB Imane Chef de Département du contrôle médical

2 1. Cadrage: Contexte de la GDR L environnement de la couverture médicale de base est marqué par : Rareté des ressources Augmentation des dépenses

3 1. Cadrage: Contexte de la GDR Toute entreprise est soumise à des risques ; La gestion du risque dans le cadre de l assurance maladie: toutes les techniques qui permettent à l assureur de réduire le coût /dépenses et de les optimiser à travers notamment: Renforcement du contrôle Promotion de la prévention, Maitrise médicalisée des dépenses Techniques actuarielles : (avoir une visibilité sur l évolution des dépenses)

4 2. L environnement institutionnel de la GDR ONG Ministère de la santé OG (CNOPS /CNSS) prévention, politique du médicament, arsenal juridique, qualité (plateaux techniques, RH), généralisation de la couverture Prestataires de soins ANAM Ecouter Coordonner Se concerter Dialoguer Echanger S informer Référentiels Carte sanitaire Assurés CNOM Assureurs Complémentaires Une bonne synergie des acteurs de la Couverture médicale de base est seule à même de réussir une bonne gestion du risque

5 3. Organisation interne de la gestion du risque: Cartographie des risques Identification des risques (contrôle à priori, anticipation..) Analyse et segmentation Risques opérationnels : fautes Fraudes et abus Contrôle et mise en œuvre Risques technologiques: SI, Piratage des données Contrôles ciblés Hiérarchisation et quantification (fréquence+ impact) Risques réglementaires: explosion des indications, population couverte Risques externes: épidémiologie, technologie médicale Garder l automatisation du contrôle (à priori) Prévention Maîtrise médicalisée des dépenses

6 4. Objectifs : Passer d un payeur aveugle à un acheteur éclairé Garantir la qualité des soins dans toutes leurs composants: Efficacité Efficience Opportunité Régularité

7 5- Outils de la GDR Les recommandations de bonnes pratiques, Référentiels, le codage des prestations; Les conventions (engagements collectifs, engagements individuels); L évaluation des pratiques; La relation directe avec les PS et les assurés (informer, sensibiliser); La mise sous contrôle (Mégaconsommation et lutte contre la fraude); Les outils internes (procédures, formations, organisations, le Contrôle interne..); Le système d information est très important dans le processus de gestion du risque

8 6- Synopsis de la GDR à la CNOPS Démarrage De l AMO 2005 Promulgation de la Loi L adoption d un nouveau système d information GDR Enrichissement du Référentiel (PS/santé) Systématisation du Contrôle (à priori ) Saisine de l ANAM Etablissement 1er des Promotion Détection des investissement mégaconsommateurs de duprofils générique dans prescription la prévention Rapport Démontrant la cherté de la biologie éres Actions de Contrôle des biologistes GDR Création De structures dédiées Réunions Avec les PS Chantiers de simplification des procédures Signature d un Engagement par les biologistes Portant sur le Respect des dispositions conventionnelles Révision du seuil TP 2011

9

10 7- la GDR dans le PAS Concevoir et mettre en place un dispositif globale de GDR Réorganisation du contrôle médical dans le cadre d une approche de gestion du risque et d amélioration de la qualité de service Système de lutte contre la fraude, la faute et l abus des assurés et PS Observatoire interne des pratiques et des dépenses médicales et un plan de maitrise des dépenses Maitrise médicalisée des dépenses Prévention

11 8- Réorganisation du CM et arrimage au PAS Processus D innovation

12 9- Les axes du changement Veille anticipative Veille stratégique / Benchmarking Veille technologique Innover en interne par : simplification et évaluation dynamique des procédures Gestion axée sur les résultats : respect des indicateurs de performance Veille qualité

13 Conclusion La gestion du risque nécessite : Une vision globale et une articulation entre les régimes d assurance maladie avec la politique des pouvoirs publics ; Un renforcement des prérogatives du contrôle médical dans les domaines de la lutte contre la fraude, la prévention, le respect des conventions nationales; Une concertation pour optimiser les dépenses de soins de santé : médicaments, analyses biologiques, etc. Une implication des producteurs de soins dans la préservation de la pérennité du régime (Le contrôle d accompagnement),