PRÉSENTATION DE CAS LOCOMOTEUR. Par Vincent Rodrigue...spécialiste des genoux tordus traumatiques!

Transcription

1 PRÉSENTATION DE CAS LOCOMOTEUR Par Vincent Rodrigue...spécialiste des genoux tordus traumatiques!

2 Histoire clinique! jeune 18 ans! qqn est tombé sur sa jambe en jouant au soccer! Pt avec pied planté au sol lors de l impact! mécanisme de torsion impliqué

3 Histoire clinique! craquement dans le genou avec impression de dérobage du genou! oedème n est pas apparue rapidement selon le pt...genou énorme après 15 min!!!! de MEC possible immédiatement après le trauma

4 Examen du genou! oedème important! sensibilité diffuse du genou dès que palpation débuté, mais exquise!! Pas besoin de faire le flot ni le glaçon...c est assez évident à l observation!! Examen très limité par dlr et l oedème...! Examen hanche et cheville N

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6 Dx différentiel! rupture LCA! déchirure méniscale! entorse sévère LCI! déchirure LCI! Luxation rotule! Fx X...

7 Questions ciblées SRV! ATCD familiaux peu pertinents! Âge et sexe! Si contexte de trauma, bien clarifier le mécanisme en cause (torsion, hypervalgus, etc), car oriente rapidement dx diff.! ATCD de blessure genou! Localisation de la dlr! Éléments ou dlr

8 CAT à ce stade! RICE (rest, ice, compression, elevation) + AINS PRN! Béquille avec MEC selon tolérance ( immobilisation!)! Rx genou pour R/O Fx de Segond (pathognomonique)! Si examen difficile, revoir patient dans une semaine pour réexaminer D IRM!!! ( IRM déjà, mais dommage je l ai égaré!)

9 1 semaine plus tard...! Rx genou : Fx ostéochondrale avec fragment osseux entre rotule et condyles fémoraux! E/O = Lachman douteux, mais rotule très sensible et genou très enflé! Évaluation LCI/LCE/ménisque = dlr lég-mod. sur presque toutes les manoeuvres... laxité franche!

10 1 semaine plus tard...! QUEL SERAIT LE TEST À L E/O LE PLUS PAYANT À CE STADE?! Test d appréhension rotuléen

11 Test d appréhension

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13 Déchirure LCA! Pt décrit un «POP»! Gonflement < 2h! de MEC possible! Mécanisme de torsion avec déchirure LCI + ménisque possible (interne «triade classique» mais + très fréquent au niveau ménisque externe)

14 Mécanisme

15 E/O LCA en aigu! Glaçon et flot +! impossibilité flexion et extension genou (pattern capsulaire)! Lachman + et tiroir ant. +! Possibilité valgus et manoeuvres méniscales +

16 Blessures associées! Déchirure LCI = tx LCI avant chx LCA avec attelle et 6 semaines de physio = raideur et perte musculaire! Déchirure méniscale (torsion (int.) vs impaction (ext.))! contusion osseuse («bruise») implication dans le futur avec gonarthrose?! Fx Segond (Fx d arrachement du condyle fémoral externe près de l insertion du LCE)

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18 Fracture de Segond o Signe direct = atteinte capsule en externe au niveau du complexe ménisco-tibial = mécanisme d impaction probable o Signe indirect = déchirure LCA

19 Investigation! Normalement la clinique pourrait suffir dans certains cas...mais refus dans la majorité des cas d être vu en ortho si pas d IRM!! Radiographie utile pour R/O Fx de Segond ou autre Fx = pourrait augmenter suspicion déchirure LCA! Chx ( 6 sem. post début tx physio pour renforcement MSK) vs tx conservateur

20 Luxation rotuléenne! Traumatique (oedème rapide = hémarthrose par déchirure du rétinaculum)! Non traumatique laxité ligamentaire chez jeune fille oedème lég-mod! Mécanisme de torsion ou saut avec atterrissage non contrôlée! Hx de «pop»! Réduction souvent spontanée! Hx pouvant être très similaire à rupture LCA...

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22 Prédispositions! Genoux valgus! Patella alta! Antéversion fémorale! Pronation excessive du pied (pieds plats)! Hyperlaxité ligamentaire! angle Q (controversé)! Faiblesse quadriceps vaste médian

23 ANGLE Q Angle entre les 2 lignes : 1. Ligne entre épine iliaque antérosupérieure jusqu au centre de la rotule 2. Ligne entre l épine tibiale et le centre de la rotule Valeur de 14 ± 3 chez l homme et 17 ± 3 chez la femme

24 E/O luxation rotule en aigu! Position antalgique avec hanche / genou fléchis = permet de relaxer quad / ischio = contact rotule sur condyle fémoral! Flot + et glaçon + (oedème +++)! sensibilité rotuléenne +++ surtout en médial! test d appréhension +! Ligaments? Ménisques? Très difficiles à évaluer...e/o luxation rotule en aigue

25 E/O luxation rotule en aigu! BREF...PAS BCP DE DIFFÉRENCE AVEC LA DÉCHIRURE LCA!

26 Investigation! IRM...NON!! Rx genou ant/lat/vue de rotule = Fx ostéochondrale associée et dx!! Renforcissement du dx si hyperlaxité générale! Réévaluer dans 1 sem. post RICE!

27 Réduction à l urgence! Sédation!! Positionner le pt en position couchée hanche fléchie! Faire une extension progressive avec une pression en latérale de la rotule = réduction si flex-ext ok! Si dx clair = pas de Rx avant = ne change pas CAT!! Rx après pour R/o Fx ostéochondrale = + dans 40%! RICE + Attelle stabilisatrice de rotule vs zimmer ad attelle

28 Réhabilitation! 10 min glace QID! Attelle rotule dans le jour! marche / debout prolongé / impact / flexion MEC! Physiotx < 1 sem. pour oedème + amplitude! Progression physiotx avec exercices renforcement + proprioception! Retour au sport dans 4-6 semaines avec attelle

29 Référence ortho o o o o réduction possible ce serait mieux pour le pt!! Dislocation intraarticulaire Luxation récidivante Si atteinte LCI / LCA / Fx ostéochondrale ou autre Fx

30 Déchirure méniscale! Encore un mécanisme de torsion avec pied ancré sur le sol!!!! Sensation inconstante déchirement! Dlr varie beaucoup de légère à sévère! Apparition enflure plus tardive 24h! Peuvent se présenter avec ATCD d enflure on/off après effort!! d instabilité de genou

31 Déchirure méniscale Questions importantes pour tx conservateur vs ortho 1. Est-ce que votre genou bloque? 2. Est-ce que vous avez beaucoup de limitations fonctionnelles? (surtout jeunes ou travail physique)

32 E/O déchirure méniscale! Flot +! Glaçon habituellement - car enflure moins prononcée! Dlr palpation interligne post-médiane (site + fréquent)! Tessaly / squat +! McMurray / Appley...! Manoeuvres ligamentaires normales

33 CAT déchirure méniscale INVESTIGATION!!!! Glace / AINS / activités avec impact, mais mobilisation à continuer!! Physiothérapie pour renforcement msk si évolution on/off

34 Take home messages! Pas d IRM en aigu = ça rassure faussement le docteur et ça complique l évaluation par la suite! Pas de panique! C est juste un genou!

35 Résultat IRM! Séquelle luxation rotule! Fx ostéochondrale condyle fémoral externe (fragment 13 mm déplacé! Rétinaculum intact

36 Mes commanditaires! Merci pour tout l argent!! Pfizer! Synvisc

37 Bibliographie! Clinical sports medicine! Uptodate! Emedicine! Google image