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1 Bulletin d adhésion Veuillez compléter ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. 1. Informations concernant le preneur d assurance Merci de compléter cette section sur la personne à assurer par ce contrat. Seules les personnes de moins de 70 ans verront leur demande d affiliation considérée. Vous devez nous prévenir de tout changement de vos coordonnées afin que vous puissiez recevoir la correspondance qui vous est destinée. M. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Date de naissance (jj/mm/aa) : / / Sexe : M F Adresse de correspondance en Suisse : Chez : Rue : N : Code postal : Ville: Pays d origine* : Pays de résidence : Suisse Téléphone privé : Mobile : (avec préfixe) Nationalité : * Le pays pour lequel vous détenez un passeport en cours de validité et/ou vers lequel vous souhaitez être rapatrié Langue des documents de la police : Français Anglais Allemand Informations concernant toute assurance santé nationale ou internationale souscrite : Nom de l assureur : Nº police : Depuis (jj/mm/aa) : / / Votre école/université en Suisse : Si vous êtes Doctorant, quel est votre salaire brut annuel? * *Cette information est nécessaire pour évaluer l éligibilité de votre adhésion selon les règles d exemption cantonales de l assurance maladie obligatoire. 1

2 2. Informations sur la police d assurance Début de la couverture (jj/mm/aa) : 01 / / Avec deux niveaux de couverture au choix, :) Premium et :) Essential, vous devez d abord sélectionner l assurance qui répond à vos besoins. Puis, vous devez sélectionner la franchise annuelle. Cochez la couverture séléctionnée : :) ESSENTIAL Prime Santé et Assistance Franchise Annuelle Age Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle 750 CHF CHF 218 CHF 434 CHF 866 CHF 750 CHF CHF 315 CHF 627 CHF 1,252 CHF 300 CHF CHF 269 CHF 536 CHF 1,071 CHF 300 CHF CHF 390 CHF 778 CHF 1,553 CHF Or :) PREMIUM Prime Santé et Assistance Franchise Annuelle Age Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle 750 CHF CHF 234 CHF 466 CHF 919 CHF 750 CHF CHF 346 CHF 689 CHF 1,363 CHF 300 CHF CHF 289 CHF 576 CHF 1,135 CHF 300 CHF CHF 428 CHF 853 CHF 1,688 CHF Une taxe de 7% sur les primes d assurance s applique uniquement si vous résidez en France. Elles seront mentionnées sur la facture/vos détails de paiement. La couverture est sujette à l acceptation de votre affiliation. Elle sera confirmée par l envoi du certificat d assurance. Sélectionnez votre franchise annuelle : 300 CHF 750 CHF Franchise annuelle 2

3 3. Informations sur le paiement Les paiements doivent être réalisés en Francs Suisses et doivent être exécutés après réception de votre numéro de police d assurance si vous payez par virement bancaire. Allianz Worldwide Care décline toute responsabilité en cas de paiement ne précisant pas clairement l identité du preneur d assurance 3.1 Mode et fréquence de paiement Veuillez indiquer votre mode et fréquence de paiement souhaités : Cotisation Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Carte Bancaire Virement Bancaire Non disponible Prélèvement Bancaire* * Ce mode de paiement n est pas disponible pour les titulaires d un compte bancaire PostFinance. 3.2 Paiement par carte de crédit Si vous choisissez de payer par carte de crédit, veuillez nous indiquer : Type de carte MasterCard VISA Numéro de la carte Date d expiration / (mm/aa) Autorisation de paiement par carte de crédit J autorise Allianz Worldwide Care à débiter sur ma carte de crédit la prime de mon assurance santé (dont je serai informé après l acceptation ou le renouvellement de ma police d assurance ou bien suite à une demande de ma part affectant ma prime). Et cela tant que je n aurai pas annulé cette autorisation par écrit auprès d Allianz Worldwide Care. Il est entendu que je serai averti de toute modification de la prime dans un délai d un mois avant sa mise en application. Nom du titulaire de la carte : Signature du titulaire de la carte : Date (jj/mm/aa) : / / 4. Déclaration Veuillez lire attentivement les déclarations suivantes et ne signer ci-dessous que si vous les comprenez et les acceptez. a) Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et conformes à la vérité, y compris celles rédigées par un tiers. Je déclare qu aucun élément n a été omis, déformé ou formulé incorrectement. J accepte que ce bulletin d adhésion soit la base du contrat entre Allianz Worldwide Care et moi-même, et je reconnais que toute déclaration fausse, incorrecte ou trompeuse peut rendre cette assurance nulle et non avenue. b) Je comprends que je peux annuler le contrat par écrit dans les 30 jours suivant la réception des conditions générales complètes de ma police ou dans les 30 jours suivant la date de début ; la date la plus récente prévaudra. Si je n ai pas envoyé de demande de remboursement, la totalité de ma prime me sera remboursée. c) Il est de ma responsabilité de vérifier l exactitude des informations figurant sur le certificat d assurance. Si elles ne concordent pas avec le bulletin d adhésion, elles seront considérées comme acceptées dès lors que je ne les aurai pas contestées dans les 30 jours suivant l émission dudit certificat. d) J autorise Allianz Worldwide Care à contrôler, si nécessaire, les déclarations concernant mon état de santé et à contrôler auprès d autres assureurs santé toutes les déclarations effectuées pour le compte de contrats antérieurs ou actuels. J autorise les praticiens, médecins, dentistes, membres de la profession médicale, employés des hôpitaux ou des services de santé publique à communiquer mes dossiers médicaux à Allianz Worldwide Care. 3

4 e) J accepte le fait que cette police d assurance sera soumise aux conditions générales standard en vigueur au commencement de la police et détaillées dans les conditions générales. Je confirme que j ai bien lu et pris connaissance de toutes les définitions, garanties, exclusions et conditions de la police. f) Lorsque nécessaire pour la gestion de ma police et pour la gestion des remboursements, j autorise la diffusion des informations administratives et médicales me concernant entre Allianz Worldwide Care et Antaé. 5. Législation sur la protection des données collecte et utilisation d informations à caractère personnel Dans les déclarations présentes, le mot «informations» fait référence aux données et informations à caractère personnel que vous nous avez transmises, que ce soit dans le bulletin d adhésion, tout formulaire de demande de remboursement et/ou tout autre document complémentaire ou information que nous pourrions recueillir en lien avec un produit ou service que nous proposons. Allianz Worldwide Care, membre du groupe Allianz, est une compagnie d assurances irlandaise (hors assurance-vie) et sera le responsable du traitement de ces données. Utilisation : Nous utilisons les informations que vous nous fournissez pour gérer le contrat d assurance (cela inclut la souscription, l administration de la police, le traitement des sinistres, la réassurance et la prévention des fraudes). Données sensibles : Nous devons recueillir des données sensibles vous concernant (telles que des informations médicales) afin d évaluer les termes de l assurance que nous émettons/fixons ou pour gérer les sinistres qui surviennent. Conservation : Nous ne conserverons pas vos données plus longtemps que nécessaire et uniquement pour les finalités pour lesquelles nous les avons obtenues. Consentement : En nous fournissant ces informations, vous consentez à ce qu elles soient utilisées, traitées, divulguées et conservées comme indiqué ci-dessus. Accès : En accord avec les lois relatives à la protection des données de 1998 et 2003, vous avez le droit de demander à recevoir une copie des données à caractère personnel vous concernant en notre possession. Si vous souhaitez exercer ce droit d accès, vous devez adresser une requête écrite à l attention du responsable de la protection des données à l adresse suivante : Data Protection Officer, Allianz Worldwide Care, 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande, ou par à : En application des lois relatives à la protection des données, vous devrez payer la somme de 6,35 et le chèque devra être libellé à l ordre d Allianz Worldwide Care. Je confirme les déclarations ci-dessus et signe ce bulletin d adhésion. Signature de l affilié (obligatoire) Signature Date (jj/mm/aa) Merci de retourner ce formulaire dûment complété par , courrier ou fax à notre agence : Voie du Chariot 3 CH Lausanne Tel. +41 (0) / Fax +41 (0) Ceci est une traduction française du document en anglais «Application Form». La version en anglais de ce document est la version originale et officielle. Si des différences existent entre cette traduction et la version anglaise, veuillez noter que la version anglaise est la version légalement engageante et officielle. Allianz Worldwide Care Limited, filiale du groupe Allianz, est enregistrée en Irlande et régie par la Banque Centrale d Irlande. Siège social : 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande. No. :

5 Bulletin d adhésion assurances Responsabilité Civile et Inventaire Ménage Veuillez cocher les cases qui conviennent. Ne pas remplir la partie 1 si vous avez souscrit l assurance santé, uniquement votre Nom, Prénom et date de naissance. 1. Informations concernant le preneur d assurance Nom : Prénom : Date de naissance (jj/mm/aa) Adresse de correspondance en Suisse : Chez : Rue : N : Code postal : Localité: Téléphone privé : Mobile : (avec préfixe) Votre école/université en Suisse : 2. Informations sur votre police d assurance Début de la couverture (jj/mm/aa) : 01 / / Primes Responsabilité Civile Privée et Ménage SS CHF 3 millions par évènement pour l ensemble des lésions corporelles et dégâts matériels SS Couverture Monde sauf Etats-Unis et Canada - Franchise : CHF par évènement Cotisation Annuelle Individuelle 68 CHF Famille / Colocation 105 CHF Couverture Ménage (Assurance Habitation) Incendie (sauf cantons de Vaud et Nidwald), dégâts d eau, vol, bris de glace Option couverture bagages CHF et vol extérieur CHF Franchise CHF 200 Garanties Inventaire Ménage Prime annuelle Inventaire Ménage CHF 60 CHF Inventaire Ménage CHF + vol extérieur CHF 143 CHF Inventaire Ménage CHF + vol extérieur CHF + bagages CHF 192 CHF Inventaire Ménage CHF + vol extérieur CHF 202 CHF Inventaire Ménage CHF + vol extérieur CHF + bagages CHF 250 CHF 5

6 Je confirme que : Je n ai pas subi plus de 5 sinistres pendant les cinq dernières années avec mon assurance inventaire Ménage ou Responsabilité civile Je ne suis pas assuré actuellement auprès d une autre compagnie suisse Mon assurance Inventaire Ménage précédente n a pas été résiliée par l assureur précédent 3. Déclaration L étudiant déclare avoir répondu aux questions de la présente proposition de façon conforme à la vérité. Si les réponses aux questions posées ne sont pas complètes ou véridiques, Antaé et la Compagnie peuvent résilier le contrat et refuser, le cas échéant, des prestations. La couverture d assurance choisie, qui peut se composer de plusieurs éléments de prestations d assurance (p.ex. inventaire de ménage et responsabilité civile de particuliers), correspond aux besoins et aux souhaits de l étudiant. Il s engage à accepter le certificat établi conformément à ses déclarations, ainsi qu à payer la prime. 4. Législation sur la protection des données Le/la soussigné(e) autorise la Compagnie et Antaé à traiter les données qui sont indispensables pour l examen de la proposition et la gestion du contrat. Si nécessaire, les données seront communiquées pour traitement en Suisse et à l étranger à des tiers qui participent au contrat, notamment à des coassureurs et réassureurs, ainsi qu aux compagnies du Groupe GENERALI. En outre, la Compagnie est autorisée à prendre des renseignements utiles auprès de bureaux officiels et de tiers, en particulier auprès d assureurs antérieurs, au sujet de l évolution des sinistres. La Compagnie s engage à traiter confidentiellement les informations ainsi reçues. L étudiant confirme expressément avoir obtenu les documents et leurs explications par l intermédiaire d assurance: Information à la clientèle (art. 3 de la Loi sur le contrat d assurance) Conditions générales d assurance (CGA) et Conditions complémentaires Document d information (art. 45 de la Loi sur la surveillance des assurances) 5. Information sur le paiement La prime Responsabilité Civile et Ménage est payable annuellement. Vous recevrez une facture avec un Bulletin de Versement de Antaé. Je confirme les déclarations ci-dessus et signe ce bulletin d adhésion. Signature de l affilié (obligatoire) Date (jj/mm/aa) Merci de retourner ce formulaire dûment complété par , courrier ou fax à notre agence : Voie du Chariot 3 CH Lausanne Tel. +41 (0) / Fax +41 (0)

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