travail et conduite du travail en cas d utérus cicatriciel

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1 RPC : Utérus cicatriciel Journées du Collège National! des Gynécologues Obstétriciens Français! Mode Paris, de 9 déclenchement décembre 2009! du travail et conduite du travail en cas d utérus cicatriciel Philippe Deruelle, Julien Lepage Faculté de médecine Université Lille 2

2 Méthode de recherche Interrogation de la base de données Medline et de la Cochrane Database Library Recommandations de sociétés savantes internationales: ü American College of Obstetricians and Gynecologists ü Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ü Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada

3 DÉCLENCHEMENT

4 Pertinence de la littérature Niveaux de preuve sont faibles 4 études randomisées (efficacité > sécurité) Etudes monocentriques hospitalières - Insuffisantes pour évaluer le risque de survenue de complications maternelles ou fœtales Etudes en population mais sous-groupe déclenchement limité

5 Pour le déclenchement Déclt Ocytocine PgE2 Misoprostol Mécaniques %VBAC 63% 62% 63% 61% 54% IC 95% 58 à 67% 53 à 70% 58 à 69% 27 à 90% 49 à 59% Rupture 1,2% 1,1% 2,0% 6,0% - AHRQ, Guise JM, March 2010

6 Le risque de césarienne modérément augmenté (NP2) Indication médicale Déclenchement de convenance (avis d expert) Rupture utérine X 2 vs. travail spontané (NP2) Accouchement VB ant. Col favorable (NP3) Utérus multicicatriciel (avis d expert)

7 OCYTOCYNE le déclenchement du travail utilisant l ocytocine augmente modérément le risque de rupture utérine en comparaison au travail spontané (NP2). Au regard de la balance bénéfice/risque, une utilisation prudente de l ocytocine pour le déclenchement du travail est possible (grade C).

8 PROSTAGLANDINES Augmentation significative du risque de rupture utérine (NP2) et réduction du taux de succès de la TVBAC (conditions cervicales défavorables) Tenir compte des facteurs obstétricaux et maternels Leur utilisation doit être associée à la plus grande prudence (avis d expert).

9 MISOPROSTOL Semble augmenter de façon importante le risque de rupture utérine en cas d utérus cicatriciel avec les protocoles étudiés (NP 4) Son utilisation en l état des connaissances n est pas recommandée (Avis d experts).

10 BALLONS Données actuelles insuffisantes pour évaluer le risque de rupture après ballon transcervical. Augmentation modérée de ce risque (NP4). L utilisation du ballon transcervical est possible avec prudence (avis d experts).

11 Différentes méthodes de déclenchement Il n y a pas d études ayant comparé directement les risques de ruptures utérines associés aux différentes méthodes de déclenchement. Les données de la littérature suggèrent que le risque de rupture utérine est plus élevé pour les PgE2 intravaginales comparé à l ocytocine (NP4).

12 Nouveau-né Pas de différence statistiquement significative pour les complications néonatales (score d Apgar < 4, ph < 7, transfert, encéphalopathie et décès périnatal) Grobman WA OG 2007 Risque de transfert en unité de réanimation néonatale X 1,7 Delaney T Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999

13 DÉCLENCHEMENT EN CAS D IMG OU DE MIU

14 Berghella V BJOG Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Misoprostol 2nd trimestre 461 patientes : 1 césar. / 46 patientes : 2 césar. protocoles : de 200 à 600 μg toutes les 6heures ITG / MIU 1 césar = 0,43% rupture 2 césar = 0 Niveau de preuve = IV

15 IMG ou MIU Déclenchement > césarienne programmée dans la majorité des cas, quelques soient le nombre de césariennes (avis d experts) Misoprostol (NP4), sulprostone et PGE2 vaginales en fonction du terme ou des conditions cervicales (avis d experts) Une préparation par mifepristone ou la mise en place de dilatateurs hygroscopiques non contre-indiqués (avis d experts) En cas d utérus multicicatricel, plateau technique adapté (avis d experts).

16 SURVEILLANCE DU TRAVAIL

17 Tocométrie interne - Ne dépiste pas la rupture - Non systématique - Si qualité d enregistrement en externe insuffisante RCF continu Pas de révision systématique (NP3)

18 DIRECTION DU TRAVAIL

19 Taux de rupture Auteur, Année Taux de rupture OR (IC 95%) Dekker GA, 2010 [14] 1,91% 9,99 (4,71-21,21) Kwee A, 2007 [80] 1,9% 2,2 (1,04-5,0) Landon MB, 2004 [43] 0,9% 2,42 (1,49-3,93) Macones GA, 2005 [44] NP 1,61 (0,76-3,40) Rageth JC, 1999 [11] 0,46% 1,16 (0,86-1,55) Weimar CHE, 2010 [85] NP 2,7 (1,2-6,3) Zelop CM, 1999 [28]* 1,0% 4,6 (1,5-14,1)

20 Ocytocyne au cours du travail Risque de rupture utérine associée à l utilisation de l ocytocine en cas de direction du travail (NP2) Risque dose-dépendant (NP3) Utilisation de l ocytocyne = Non systématique (avis d experts)

21 En cas de dilatation stationnaire 1. Amniotomie en première intention (avis d experts) 2. Dose d ocytocine la plus faible possible nécessaire à l obtention d une dynamique utérine satisfaisante (avis d experts) En phase active : pas de + de 3 h de stagnation pour réaliser une césarienne (avis d experts) En phase de latence : pas de données permettant d émettre une recommandation.