Imagerie digestive : Foie Pancréas Voies biliaires

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1 29/04/2015 MAQUIN Camille CR : BRASSIER Julia Digestif Pr VIDAL 6 pages DIGESTIF Imagerie digestive : Foie Pancréas Voies biliaires Imagerie digestive : Foie Pancréas Voies biliaires Plan A. Rôle de l'imagerie digestive B. Cas clinique n 1 C. Cas clinique n 2 D. Conclusion Objectifs : Connaître les indications des examens d'imagerie en pathologie digestive : Connaître les principaux avantages et inconvénients (afin de ne pas demander d'examens inutiles ou non informatifs) des différentes techniques d'imagerie. Les différentes techniques en imagerie digestive sont : Abdomen Sans Préparation (ASP) Opacifications conventionnelles Échographie Echo-endoscopie (elle à considérablement fait évoluée l imagerie digestive) Scannographie IRM Angiographie Radio-isotopes A. Rôle de l'imagerie digestive Diagnostic : confirmation, complications ou contre-indication au traitement Traitement curatif ou palliatif (exemple : oncologie) Évaluation de l'efficacité du traitement (critères RECIST : Standardisés, ils permettent de mesurer la réponse tumorale. On peut mesurer 5 cibles dont on mesure les plus grands diamètres, 3 mois après, on mesure à nouveau les mêmes diamètres pour établir la marge de progression. Si la maladie progresse de plus de 20%, on considère qu'il y a progression) Surveillance post-thérapeutique : détection des rechutes locorégionales et des métastases, surveillance des effets toxiques des traitements, détection d'un second voir troisième cancer Justifier les examens complémentaires Douleurs abdominales aiguës Ictère Ascite Hépatomégalie Hémorragie digestive Masse abdominale Amaigrissement Dysphagie Pancréatite aiguë Diagnostiquer Lithiase biliaire et complications Cirrhose et complications Pancréatite chronique Cancer du foie / du pancréas Cancer de l œsophage / de l'estomac / du colon / du rectum 1/6

2 Questions préalables à la prescription d'un examen d'imagerie : L'examen a-t'il déjà été pratiqué? Ai-je besoin de l'examen? Ai-je besoin de l'examen maintenant? (des résultats immédiats sont-ils de nature à influencer le traitement?) Si on demande un examen en urgence c'est qu'on sait qu'il faudra prendre une décision en urgence : on ne peut pas s'amuser par exemple à demander un scanner à 4h du mat' en sachant très bien que quelque soit le résultat on ne fera rien avant 9h. Est-ce l'examen le plus indiqué? (le plus précis pour donner l'information tout en faisant porter le moins de risques possibles au patient) Ai-je bien posé le problème? Recommandations dans le guide du bon usage de radiologie (sur le site internet de la Société Française de Radiologie) : Indiqué Indiqué seulement dans des cas particuliers Examen spécialisé Non-indiqué initialement Non-indiqué Contre-indiqué (Le prof nous invite à aller consulter ce site) B. Cas cliniques *Une patiente se présente avec un ictère. On pense à une pathologie biliaire. Ici l'échographie est le seul l'examen indiqué, les autres examens sont des examens spécialisés. On veut savoir si les voies biliaires sont dilatées ou non (ictère cholestatique ou non). Si elles sont dilatées, à quel niveau? Quel est l'obstacle? Si l'on voit une dilatation biliaire on tente de localiser l'obstacle, cela permet d'orienter les explorations ultérieures. Les voies biliaires sont toutes petites car il n'y a pas de pression, la bile coule en continu. On ne voit donc qu'un tuyau en échographie : c'est la veine. Si on voit un autre conduit dilaté sur toute sa longueur c'est la voie biliaire. L'échographie est patient-dépendant (par exemple patient obèse ou on ne voie rien), et opérateur-dépendant. Il s'agit d'ultrason, c'est donc un examen d'une innocuité totale, peu cher, et qui permet de voir énormément de pathologies différentes. On peut utiliser des produits de contraste (petites capsules de soufre qui contiennent des petites bulles d'air, au moment où l'ultrason frappe la capsule, l'air est libéré, et on a donc une structure hyper-échogène, cela permet de voir la vascularisation notamment, ce qui est intéressant car différentes tumeurs ont différentes vascularisations qui permettent de les caractériser). On peut aussi faire des écho-endoscopies (sonde d'échographie au bout de l'endoscope). Cela est intéressant pour voir le pancréas et permet de faire des biopsies. * En fait, l'interrogatoire et l'examen clinique révèlent une douleur évoquant une origine biliaire. Fait-on une ASP? Non, c'est un examen non indiqué car seuls 10% des calculs biliaires sont calcifiés et donc visibles. Il est trop souvent prescrit et trop souvent sous-exploité. C'est un examen qui permet de voir des calcifications et des images gazeuses notamment. Il faut souvent le faire debout ce qui peut être problématique surtout chez des personnes âgées. La seule indication véritable de l'asp sont les calcifications pancréatiques. Après l échographie, l examen en deuxième intention est l IRM et non pas le scanner. 2/6

3 En pathologie biliaire la vésicule est anéchogène car pleine de liquide. Au cours du premier stade, les parois sont normales, on voit des calculs qui sont hyper-échogènes avec un cône d'ombre derrière. (imagerie typique des calculs, ce serait différent si c'était des polypes ou une tumeur) Lors d'une colique hépatique, la vésicule est distendue et on trouve un calcul dans le canal cystique, cela fait extrêmement mal. C'est le deuxième stade. Le calcul devient tellement gros qu'il va retourner dans la vésicule ce qui lui permet de se vider et de soulager le patient temporairement. Au troisième stade on ne distingue presque plus les parois, le calcul est enclavé dans la paroi, c'est une cholécystite. On opère en urgence. * L'échographie retrouve une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques (IH et EH), une dilatation du canal de Wirsung et la tête pancréatique n'est pas bien visible. La patiente a perdu 13 kg ces six derniers mois. On soupçonne un cancer. On va faire un scanner (thoraco)-abdomino-pelvien pour voir d'où vient le cancer et dresser le bilan métastatique. L IRM ici permettrait de localiser la lésion pancréatique : elle pourrait être intéressant pour étudier les voies biliaires en détail. Mais ici le scanner semble plus utile pour éliminer des diagnostiques différentiels, de localiser et déterminer la nature du cancer et faire un bilan d extension. En faisant un scanner on peut voir un champ beaucoup plus large que si on faisait une IRM. On trouve un adénocarcinome pancréatique. NB : Le scanner en pathologie digestive, hépatique, pancréatique doit être injecté avec un produit de contraste iode +++. On a besoin d'une opacification digestive pour faire le diagnostic sinon on ne pourra pas dire si le foie est normal ou pas. Il faut également faire des prises à des temps différents. Attention : Iode : allergies (produits associés à l'iode dans l'injection) Diabète Fonction rénale Grossesse myélome Gadolinium : Fibrose systémique néphrogénitque Rayon X : Enfants Grossesse IRM : Pace maker matériel en fer ou contenant du fer Claustrophobie Pour savoir si c'est une image de scanner/radio ou d'irm, il faut regarder l'os : - os blanc = Scanner/radio - os noir = IRM Piège : le scanner qui passe par le disque intervertébral noir! 3/6

4 * L'échographie retrouve uniquement une dilatation des voies biliaires IH sans dilatation de la Voie Biliaire Principale. Ça ne peut pas être un cancers du Pancréas. Est-ce qu'on peut préciser? ça pourrait être un cancer de la VB (cholangiocarcinome) ou une cholangite sclérosante (maladie inflammatoire) qui crée des sténoses et donc forcément des dilatations en amont. On va faire une IRM (on sait maintenant où se situe la lésion et donc on veut une résolution maximale des voies biliaires IH) car sinon il faut faire une opacification des voies biliaires par cholangiographie en ponctionnant directement les voies biliaires ou bien par endoscope dans le D2 on catheterise la valvule, c'est une CPRE (Cholangio-Pancreatoscopie Retrograde Endoscopique). Ces deux options sont très invasives, on les fait donc a visée thérapeutique et non pas simplement diagnostique. Simplement par IRM les liquides stagnant sont en hypersignal franc, on a juste a faire un IRM standard, sans produit de contraste injecte en plus! Il s'agit en fait d'un adéno-carcinome vésiculaire. Est ce le foie qui envahit la vésicule ou l'inverse? Dans le commentaire d'un scanner il est important de préciser : La taille/forme La localisation Hypo/Hyper densité La délimitation La vascularisation L'homogénéité Si on a du mal à caractériser la lésion suspectée métastatique on peut faire une IRM. Cholangio-IRM : On fait une pondération T2, donc les liquides stagnants (bile, urine, LCR) sont en très franc signal T2. Si franc que l'on ne voit plus rien d'autre. Je voie donc très bien l'intérieur des voies biliaire SANS produit de contraste. à retenir : séquences : H2O hyper-signal en T2, donc hypo-signal en T1 donc la graisse est hyper-signal en T1 et donc hypo-signal en T2. Le sang stagnant est hyper-dense en signal T1 aussi. Le contraste en IRM est meilleur qu'en scanner. Mais la résolution spatiale de l'irm est bien moins bonne (les pixels sont plus gros). Les deux examens sont complémentaires. Dans une cirrhose on surveille l'apparition d'éventuels cancers et l'hypertension portale (qui peut entraîner la formation d'une circulation collatérale ainsi que de l'ascite) grâce à l'échographie. Au début, le foie s'hypertrophie puis il s'atrophie. Il devient dysmorphique. Une cirrhose peut donner un carcinome hépatocellulaire (CHC). Le CHC est caractérisé par une vascularisation artérielle alors que 70% du foie est vascularisé par la veine porte en temps normal. On pourra voir cette lésion sur un scanner injecté au temps artériel. C est important de bien préciser la prescription et de faire un bon interrogatoire du patient. L'HTP se caractérise par une pression dans le territoire veineux portal > 15mmHg ou par un gradient de pression entre les territoires veineux porte et cave supérieur > 5mmHg. Les conséquences seront une splénomégalie, une dilatations des veines du système porte et une circulation collatérale via des anastomoses porto-systémiques. Dans ce cas l'imagerie sert a confirmer, analyser et déceler des complications hémorragiques. Il est fréquent de voir apparaître des varices gastro-œsophagiennes et ectopiques. On peut mettre en place un shunt pour dériver le sang mais il y a risque de complication car le sang ne sera plus filtré par le foie. 4/6

5 Dans le cas d'une hématémèse massive, suite à une rupture de varice œsophagienne par exemple, on fait une endoscopie +++ en première intention, puis un scanner si ça n'a pas permis de localiser l'hémorragie. Le transit baryté reste contre-indiqué car c'est une gène pour la réalisation d'un scanner ou d'une artériographie. L'angiographie ne sera pratiquée que dans un but thérapeutique pour emboliser si les saignements sont incontrôlables. C. Cas clinique n 2 Mme J est admise a l'hôpital pour une douleur abdominale épigastrique à irradiation postérieure, l'amylasemie et la lipasémie sont très augmentées. On est presque sur que c'est une pancréatite aiguë. On fait une échographie : recherche de lithiase vésiculaire et diagnostique différentiels Rôle limité pour examiner le pancréas Puis un TDM : diagnostic et gravité de la maladie. SI on suspecte une pancréatite on fait souvent un scanner initial du fait de la gravité et des complications. Une fois passé le stade oedémateux, les enzymes pancréatiques vont attaquer le pancréas et ça va couler. C'est finalement une pancréatite chronique : le canal de Wirsung est gros car il prend la place du parenchyme qui est nécrosé. Puis des kystes apparaissent, qu'il faudra drainer par voie gastrique pour que ça s'écoule tranquillement. Pour une pancréatite chronique l ASP et l écho et ou le scanner sont indiqués D. Conclusion Il faut absolument consulter le guide du bon usage des examens de radiologie sur internet. Les ASP sont de moins en moins utilises. L'échographie est un très bon examen de dépistage. En oncologie les bilans d'extension se font par TDM. L'imagerie fine des voies biliaires se fait par IRM. (on injecte rien du tout!) Le contraste hépatique se fait par IRM. CR : Juste deux petites informations en plus que je trouve utiles à savoir : Espace de Morrison : espace entre le foie et le rein où les premiers écoulements iront s'accumuler L'échogénicité hépatique est la même que celle du rein 5/6

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