DOSSIER DE LICENCE COACH

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1 Pour constituer un DOSSIER DE LICENCE COACH et ASSISTANT non joueur, + Autres (toutes catégories foot, flag, cheerleaders) suivre le mode d emploi suivant : 1- Remplir l imprimé commun de DEMANDE DE LICENCE (1) 2- Faire remplir et signer le certificat médical par un médecin sur l imprimé.( pas de certificat médical séparé). 3- Remplir l imprimé SPORTMUT en cas d'adhésion (3) 4- Demander au bureau la CONVENTION ENTRAINEURS ( pour le Foot) 5- Apposer la signature sur TOUS les imprimés 6- Signer le Règlement intérieur (7) 7- Joindre 1 photo récente pour les nouveaux licenciés. 8- Joindre une photocopie de la carte d identité (recto et verso) pour les nouveaux licenciés 9- REGLEMENTATION ANTI DOPAGE : Si vous prenez pour raisons médicales de façon permanente un médicament susceptible de rendre positif un contrôle : demander un dossier spécial. Une permanence sera assurée le mercredi et le vendredi de 17h30 à 20h à partir du 7 septembre 2016 pour le retrait et le dépôt des dossiers

2 C O M E T E S D E M O N T R A B E SPORTMUT OUI NON SIGNATURE

3 ANNEXE 6 DOSSIER DE DEMANDE DE SURCLASSEMENT Joindre : q La demande de licence dûment complétée, y compris la partie «certificat médical» remplie par un médecin titulaire d une capacité en médecine du sport (ex-c.e.s. de Biologie du Sport). Attention : mention sur le tampon OBLIGATOIRE (ou envoi en début de saison des justificatifs, diplômes,... du médecin du Club) ; q Une photocopie de la Carte Nationale d Identité, ou du passeport, en cours de validité ; q Une autorisation parentale (uniquement pour les joueurs n ayant pas atteint la majorité légale au moment de la signature de la demande de licence) autorisant le surclassement ; ATTENTION : Ce dossier (avec toutes les pièces demandées) doit être adressé par le club à la ligue régionale. Tout dossier incomplet sera immédiatement retourné sans être enregistré! Envoyé à la FFFA le : Reçu à la FFFA le : Fédération Française de Football Américain 79, rue Rateau La Courneuve - Tél : Fax : fffa@fffa.org Fédération affiliée au CNOSF Agrément Ministériel n 75 S 270 Fédération Sportive régie par la loi du 1 er juillet 1901 SIRET n / APE n 9319 Z

4 ANNEXE 11 SURCLASSEMENT AUTORISATION PARENTALE EN CAS D ACCIDENT Je soussigné (e) M., Mme (Nom et Prénom du responsable légal) Certifie être le responsable du mineur : Né(e) le:... /... /..., à et l autorise à pratiquer le (Discipline pratiquée) en compétition, dans la catégorie immédiatement supérieure à celle de son âge avec autorisation médicale pour la saison au sein du groupement sportif :... Fait à le... /... /... Signature : Fédération Française de Football Américain 79, rue Rateau La Courneuve - Tél : Fax : fffa@fffa.org Fédération affiliée au CNOSF Agrément Ministériel n 75 S 270 Fédération Sportive régie par la loi du 1 er juillet 1901 SIRET n / APE n 9319 Z

5 SPORTMUT Contrat collectif complémentaire de prévoyance au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain DEMANDE D ADHESION (l adhérent est toujours l assuré) Assuré : M. Mme Melle Nom : Nom de Jeune Fille : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : Date de naissance : Profession (nature exacte) : Téléphone : Association sportive par laquelle ou au titre de laquelle le régime de base a été souscrit : Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d information du contrat "SPORTMUT" ayant pour objet de proposer des garanties complémentaires en cas de dommage corporel suite à un accident de sport survenu pendant la pratique du football américain en sus du régime de prévoyance de base dont je suis déjà bénéficiaire auprès de la M.D.S. J ai décidé d adhérer à SPORTMUT de ne pas y adhérer Date limite de l adhésion : 65 ème anniversaire Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l assuré : mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut mon concubin notoire, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d Actions Mutualistes. Autres dispositions : FORMULE DE GARANTIES CHOISIE Formule A : A 1 A 2 A 3 A 4 Formule B : B 1 B 2 B 3 B 4 Formule C : C 1 C 2 C 3 C 4 Formule D : D 1 D 2 D 3 D 4 Formule E : E 1 E 2 E 3 E 4 Autres choix : COTISATION ANNUELLE TTC (correspondant au choix retenu), Sera déterminée après consultation de la M.D.S. Je certifie sur l honneur ne pas être atteint(e) d une infirmité ou d un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S. Je suis informé(e) que la loi du 6 janvier 1978 "Informatique et Liberté" me donne le droit de demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figureraient sur tout fichier de la Fédération ou de la M.D.S. Ce droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse de la M.D.S. indiquée ci-dessous. Fait à, le Signature de l adhérent* * faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé" Cachet de la Fédération ou de l Association Sportive MUTUALITÉ FRANÇAISE Mutuelle des Sportifs Mutuelle régie Mutuelle par le régie Code par le de Code la Mutualité de la et et soumise aux dispositions du livre du II livre du Code II du de la Code Mutualité de la Mutualité Mutuelle Mutuelle immatriculée au au répertoire Registre National Sirène des sous Mutuelles le numéro sous le n n , rue Louis David Paris cedex 16 - Tél. : FAX :

6 SPORTMUT Contrat collectif complémentaire de prévoyance au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain NOTICE D INFORMATION En adhérant à SPORTMUT vous pouvez bénéficier de garanties complémentaires en cas d incapacité temporaire totale de travail, d invalidité permanente totale ou partielle ou de décès résultant d un accident survenu pendant la pratique du ou des sports déclarés sur la demande d adhésion : UN CAPITAL EN CAS D INVALIDITE PERMANENTE TOTALE OU PARTIELLE : Le capital que vous choisissez est le capital maximal versé en cas d IPP égale à 100%. Ce capital est réduit lorsque le taux d invalidité est inférieur à 100%. Aucun capital n est versé pour un taux d IPP inférieur ou égal à 5%. DES INDEMNITES JOURNALIERES EN CAS D INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE : Elles vous sont versées mensuellement à terme échu, après une période ininterrompue d arrêt total de travail appelée période de franchise. La période de franchise n est pas indemnisée. La durée d indemnisation est de 365 ou de 1095 jours selon votre choix. Quelle que soit la durée d indemnisation choisie, l indemnité journalière cesse d être versée à la date de consolidation de votre état de santé. Vous ne pouvez choisir un montant de garantie qui vous ferait bénéficier en arrêt de travail de ressources supérieures à celles dont vous disposez en période d activité. Un justificatif de revenus est exigé. UN CAPITAL DECES : qui sera versé au bénéficiaire désigné. FORMULES ENFANT : Seules les formules marquées d un astérisque (*) dans le tableau figurant ci-dessous peuvent être souscrites pour les mineurs de moins de 12 ans. Pour les mineurs âgés de 12 à 18 ans, le bulletin devra être revêtu de la signature de ceux-ci, et de celle des parents ou des représentants légaux. FORMULE + 65 ANS : Seule la formule marquée de deux astérisques (**) dans le tableau figurant ci-dessous peut être souscrite par les personnes âgées de plus de 65 ans. MODALITES D ADHESION Des formules de garanties pré-tarifées vous sont proposées ci-dessous. Si l une de ces formules vous convient, vous pouvez remplir la demande d adhésion et l adresser à la M.D.S. accompagnée de votre règlement. A réception la M.D.S. vous adressera un certificat d adhésion accompagné des conditions générales du contrat SPORTMUT. Vous disposerez alors d un délai de 40 jours pendant lequel vous pourrez renoncer à votre adhésion. Passé ce délai votre adhésion deviendra définitive. Si ces formules ne sont pas adaptées à vos souhaits, vous pouvez en choisir d autres : il vous suffit de contacter la M.D.S. Capital Décès Capital Invalidité (100 % IPP) Indemnités Journalières Cotisation Globale (TTC) THP - MDS /12 FORMULES A 1* 5,00 A 2** ,90 6,30 A ,90 7,62 /Jour 21,70 A ,90 7,62 /Jour 26,60 B 1* ,61 9,90 B 2 B 3 B 4 C 1* C 2 C 3 C 4 D 1* D 2 D 3 D 4 E 1* E 2 E , , , , , , , , , , , , , , , , , ,02 15,24 /Jour 15,24 /Jour 22,87 /Jour 22,87 /Jour 30,49 /Jour 30,49 /Jour 38,11 /Jour 12,60 43,30 53,10 14,80 18,90 64,90 79,70 19,70 25,20 86,50 106,10 24,60 31,50 108,10 Dans toutes ces formules, les indemnités journalières sont versées à compter du 31 ème jour d incapacité temporaire totale de travail ou à partir du 4 ème jour en cas d hospitalisation et ce, jusqu à la consolidation et au plus pendant 1095 jours. E , ,02 38,11 /Jour 132,70 Ces cotisations tiennent compte des taxes en vigueur. (*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans. (**) Seule formule pouvant être souscrite par les personnes âgées de plus de 65 ans. Les cotisations sont annuelles. Le non renouvellement de la cotisation par l assuré met fin de plein droit à l adhésion 40 jours après le terme principal de la dernière échéance. Ce contrat est régi par le Code de la Mutualité.

7 FICHE DE LIAISON NOM : Prénom : Date de naissance : Nationalité : Tel Fixe : Tel Portable : Adresse : CP : Ville : Profession : adresse (lisible ) : Club précédent et poste (si déjà licenciés foot us) : N de Sécurité Sociale : Nom et Adresse de la Mutuelle : Numéro de Contrat Mutuelle : N de Contrat SPORTMUT (le cas échéant) : Nom du Médecin Traitant & Téléphone : Allergies : Asthme, Médicamenteuses, Alimentaires, Autres (entourer la mention ) Préciser : Vaccins Obligatoires à jour : oui non PERSONNE A CONTACTER EN CAS D URGENCE Mme. Tél :. adresse mail :.@... Lien avec le joueur : MERE - TUTRICE AUTRE (Préciser) : M.. Tél :. adresse mail :.@... Lien avec le joueur : PERE TUTEUR AUTRE (Préciser) : JOUEURS MINEURS AUTORISATION PARENTALE Je soussigné Madame, Monsieur... Autorise notre fils :.. à participer aux déplacements organisés par le club des COMETES dans le cadre des entraînements et des compétitions. En cas d accident, nous autorisons le responsable de la section du club des COMETES à prendre les dispositions nécessaires pour transporter notre fils et en cas d urgence le faire hospitaliser. Fait à :.... Le. Signature. Suite au dos

8 ATTESTATION POUR LES MINEURS Je soussigné (e), représentant légal de l enfant.. atteste que mon assurance personnelle responsabilité civile couvre sa participation à La pratique du Football Américain équipé organisée par le club des COMETES durant la saison en cours. Je m engage à ne pas poursuivre le club de football américain LES COMETES ni ses représentants légaux pour tout accident survenu dans le cadre des activités de mon enfant liées à cette association sportive. J autorise le club LES COMETES à utiliser ce document en cas de désaccord arbitré par les instances compétentes. Fait à Montrabé, le Signature (mention manuscrite «lu et approuvé») REFUS d ADHESION A SPORTMUT Je soussigné,.., licencié auprès du Club des COMETES DECLARE : - Avoir été informé par les dirigeants que le club a souscrit un contrat de Responsabilité Civile me couvrant dans le cadre du football américain - Que le club m a proposé de souscrire des garanties forfaitaires auprès de SPORTMUT couvrant les dommages corporels - Renoncer par la présente à la souscription de ces garanties forfaitaires auprès de SPORMUT et prends note qu en cas de dommages corporels, aucune indemnité ne me sera versée. - M'engager à ne pas poursuivre le club des Comètes, ni ses représentants légaux pour tout accident survenu dans le cadre des activités liées à cette association sportives (entrainements, matchs amicaux ou non, démonstrations) - Fait à Montrabé, le - signature

9 BON DE PRÊT/LOCATION/ENTRETIEN EQUIPEMENTS NOM : PRENOM : MAIL TELEPHONE : En "location-entretien", le club prête casque et/ou épaulières. Le matériel RESTE au club à la fin de chaque pratique. Une CAUTION est demandée pour tout joueur souhaitant emprunter du matériel hors du club dans le cadre de stage, sélection. Tour de tête = Tour de buste = Largeur d'épaules = DESIGNATION CASQUE MARQUE POSTE (QB/WR/CB, RB/TE, FB/LB, OL/DL REPERE CLUB (X - Taille - Num) PRIX LOCATION CAUTION C 35,00 250,00 EPAULIERE E 25,00 150,00 CHEQUE / N / BANQUE : TOTAUX ESPECES : Dans le cadre, d'un prêt avec caution, il est rappelé que : L'équipement demeure la propriété du club tout au long de la saison. Cet équipement devra être rendu au plus tard le jour de l'ag (la date de celle-ci vous sera communiquée par courrier). Au-delà de cette date, le chèque de caution pourra être encaissé par le club sans préavis. L équipement contribue à la protection du joueur, celui-ci est donc en charge de son entretien, notamment en terme de propreté : le casque doit être régulièrement lavé (à l eau claire et au savon, pas de dissolvants, pas d éponges récurrentes), Aucun autocollant figurant sur le casque ne devra être enlevé d aucune manière que ce soit. Tout contrevenant pourra voir sa caution ou de partie de sa caution encaissée à titre de dommage. De même, aucun autocollant supplémentaire ne devra être apposé sur le casque (règlement FFFA). Toute dégradation du matériel, autre que l usure normale associée à la pratique du football américain, constatée à la remise de l équipement entraînera l encaissement du chèque de caution ou d une partie. Dans le cadre, d'un prêt-location, il est rappelé que : Après chaque utilisation, le joueur est tenu de laver son casque (en période hivernale notamment) et de le ranger à sa place. Dans les deux cas : Lorsque des pièces sont à changer ou en cas d'un quelconque problème, prévenir un responsable afin de faire effectuer les réparations et/ou ajustements. IL EST EVIDENT QU'IL EST FORMELLEMENT INTERDIT DE PROCEDER A UN ECHANGE DE MATERIEL SANS L'ACCORD ET LA PRESENCE D'UN RESPONSABLE DU CLUB, SIGNATURE du Joueur ou de son Représentant Légal (précédée de la mention adéquate : Bon pour location Bon pour location et caution) DATE : / / SIGNATURE du représentant du bureau des COMETES NOM : DATE : / /

10 BON DE COMMANDE EQUIPEMENT NOM : PRENOM : catégorie: tél: Achats DESIGNATION MARQUE TAILLE (S, M, L, XL, 3XL) POSTE (QB/WR/CB, RB/TE, FB/LB, OL/DL) PRIX UNIT QTE TOTAL PRIX CASQUE (voir liste affichée au club) EPAULIERE (voir liste affichée au club) GANTS AUTRE : * KIT DE BASE FOOT US (short + protections) 130,00 * KIT DE BASE FOOT US (caleçon protections intégrées) 145,00 PANTALON (couleur navy obligatoire pour les matches) 37,00 MAILLOT REVERSIBLE 30,00 SHORT 27,00 PROTECTION HANCHES 15,00 PROTECTIONS GENOUX 8,00 PROTECTION CUISSES 15,00 SOUS PANTALON EQUIPE PROTECTIONS 85,00 PROTEGE DENT 4,00 CEINTURE * Pantalon et Maillot d'entraînement Foot US, Protège dents / Ceinture pantalon / Caleçon porte protections / Protections (genoux, coccyx, hanches, cuisses) 4,00 CHEQUE / N / BANQUE : ESPECES : TOTAL FACTURE : SIGNATURE (Bon pour Commande) DATE : / /

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