ISCHÉMIE DISTALE -Traitement radiologique

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1 Bruxelle, 2011 ISCHÉMIE DISTALE -Traitement radiologique Alain RAYNAUD Clinique Alleray-Labrouste Paris, France

2 Mécanismes de l'ischémie distale Trois mécanismes intriqués expliquent la survenue d une ischémie distale : Augmentation des pressions veineuses Vol vasculaire Lésions artérielles Le traitement de l'ischémie nécessite une bonne compréhension de ces mécanismes et leur évaluation L ischémie par hyperpression veineuse ne sera pas abordée

3 Hyperpression veineuse Sténose d une veine centrale et hyperpression dans tout le membre Sténose en aval d une collatérale qui circule de façon rétrograde et hyperpression dans le territoire de cette collatérale

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5

6

7 Post plug 2 10mm Post dilatation 9mm

8 Syndrome de vol et lésions artérielles Tout abord détourne le flux artériel du membre supérieur. Le diagnostic de vol vasculaire, ne doit être évoqué qu après avoir éliminé l'existence de lésions artérielles Les ischémies distales compliquent beaucoup plus souvent les abords proximaux que les distaux L artérite distale majore beaucoup les risques d ischémie après création d un abord. Vol et artérite sont très souvent associés

9 Abords brachial

10 FAV brachiale: Effet d une sténose sur le débit de fistule et la vascularisation de la main en fonction de son siège Siège de la sténose Sous clavière Axillaire Humérale Humérale distale Radiale Ulnaire Débit de la fistule Alimentation de la main + - à +* 0 * Amélioration si flux antérograde, aggravation si flux rétrograde

11 Lésions artérielles et ischémie distale L'AEP est le traitement de choix. Elle peut être effectuée par voie fémorale, brachiale ou par l'abord vasculaire lui-même. Le fort débit engendré par l'abord favorise le remodelage artériel et diminue les risques de thrombose aiguë. Des lésions longues de petites artères peuvent donc être dilatées. L efficacité de l AEP sur la vascularisation distale dépens du siège de la lésion

12 Hyperpression veineuse + petites douleurs de la main lors des dialyses

13 Après AEP ischémie distale sévère occlusion humérale

14 Post dilatation disparition de l ischémie malgré un flux huméral distal rétrograde. L ischémie est une contreindication à l AEP +++

15 Ischémie distale

16 Après AEP + stent disparition de l ischèmie (cas fréquent d une sténose pré anastomotique responsable d ischémie distale sur fav brachiale)

17 Sténose serrée de l artère humérale juste en amont de l anastomose. Flux rétrograde dans le pontage huméro-interosseux. Artériographie par voie fémorale

18 Traitement AEP + stent Après occlusion de l artère humérale, le greffon s opacifie et apparaît normalement. Artérite distale sévère Quasiment aucun flux dans l abord mais amélioration des symptômes

19 FAV huméro-céphalique ou basilique : Vol vasculaire L ischémie par vol ne peut être évoquée qu après avoir éliminé les lésions artérielles Le flux dans l'artère humérale distal est : antérograde antérograde en systole, rétrograde en diastole rétrograde Même quand le flux est rétrograde, la vascularisation de la main apportée par la collatéralité peut être suffisante

20 Vol vasculaire

21 FAV huméro-céphalique ou basilique : Le traitement du vol vasculaire est chirurgical Prolongation distal sur une artère de l'avant-bras pontage bascule d'une artère de l'avant-bras utilisation d une veine développée par l hyper débit (céphalique accessoire, basilique à l avant bras) Réduction du débit s il est très élevé D.R.I.L. Proximalisation

22 FAV huméro-céphalique ou basilique : vol vasculaire Une toute petite fistule résiduelle au poignet (reliquat d'une ancienne FAV) peut être responsable d'une ischémie sévère Il faut y penser et les rechercher. Leur ligature ou embolisation est très simple et améliore considérablement la vascularisation distale

23 Ischémie distale + hypodébit de FAV

24 Abords au poignet Ils sont alimentés par le segment proximal de l artère radiale et par le segment distal de l artère radiale lui-même alimenté par l artère cubitale, les arcades palmaires et par des branches de l interosseuse.

25 FAV radio-céphalique : Effets des lésions artérielles sur le débit et l ischémie distale SOUS-CLAVIERE SITE DE LA AXILLAIRE RADIALE CUBITALE LESION HUMERALE DEBIT DE FAV ++ ++» 0 * VASCULARISATION +» 0 ++ DISTALE * Sauf quand l'artère radiale proximale est occluse

26 Cas rare d une sténose proximale responsable d une ischémie distale sur une fistule distale Post dilatation

27 Abords radio-céphaliques : vol L'ischémie distale sur une fistule de débit normal ne survient que si l'artère cubitale et/ou les arcades palmaires sont sténosées ou occluses: le peu de sang arrivant dans les arcades palmaires est détourné vers la fistule par un flux rétrograde dans l'artère radiale distal. Il n y a pas de vol vasculaire sans lésion artérielle

28 FAV distale : traitement du vol vasculaire Réouverture de l'artère cubitale quand elle est possible L'embolisation ou la ligature chirurgicale du segment distal de l'artère radiale. la prise des pressions dans le segment distal de l'artère radiale, avant et pendant son occlusion, permet de prédire les effets de l'occlusion définitive de ce segment artériel sur l'ischémie. Éventuellement associé àun pontage distal (DRIl) Ligature de l abord

29

30 FAV radiale : vol vasculaire Pressions dans les arcades palmaires : Libres 60 non pulsé post occlusion par ballonnet 128/

31 FAV radiale + vol post embolisation

32 Ischémie distale

33 Pré et post AEP

34 Bas débit + ischémie distale

35 Dilatation ulnaire et radiale

36 4 mois post dilatation

37 Traitement préventif de l'ischémie distale En présence d'une FAV radio-céphalique en hypodébit en raison d'une artérite distale, le traitement par AEP des sténoses de l'artère radiale proximale est simple et très efficace Il permet d'éviter la création d'un abord vasculaire au coude qui est à très haut risque d'ischémie distale Contrairement à une idée reçue la dilatation radiale ne majore pas le vol. Elle le diminue même un peu en augmentant la pression au niveau de l anastomose

38 Hypo-débit => échec de maturation

39 Dilatation radiale 2 ans post AEP

40 Conclusion L'ischémie distale est une complication grave de plus en plus fréquente (vieillissement de la population, augmentation du pourcentage de diabétiques) La compréhension des mécanismes de l'ischémie permet de proposer des gestes efficaces pour la sauvegarde de l'abord Les artérites étant le plus souvent bilatérales, la création d'un abord à l'autre bras est souvent impossible

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