RMM Infectiologie, septembre 2013

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Roland Denis
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1 RMM Infectiologie, septembre 2013 Complications neurologiques des endocardites infectieuses (EI). Dr Levent. EOH Référent antibiotique.chsa. Dr Dewilde. Urgences, CHSA.

2 Références bibliographiques. 1. Thuny. F, Habib. G. Complications neurologiques des endocardites infectieuses. i La Lettre de l infectiologue. i l n 434 avril Le point sur les endocardites infectieuses; Guide pratique. La lettre de l infectiologue.

3 Objectifs 1. Rappels cliniques 2. Connaître l incidenceid et le pronostic des complications neurologiques, 3. Savoir les prédire, 4. Connaître leur prévention, 5. Connaître leur prise en charge

4 1. Rappels. Clinique Forme aigue, subaigue (maladie d Osler) T, souffle cardiaque, décompensation cardiaque, dorsolombalgies, AVC fébrile Problème diagnostic sur DCI* *Dispositifs spos t s ca cardiovasculaires d o ascu a es implantables p a tab es Hémocultures 3 paires d d hémocultures hémocultures,!!!! Toujours indiquer au bactériologiste la suspicion d endocardite, ETT/ETO ETT (sensibilité 40 63%), ETO (sensibilité %), L ETO précise l atteinte valvulaire et l extension périvalvulaire pour discuter l indication chirurgicale. TEP Scan =aide au diagnostic: g fixation au niveau des extrémités intracardiaque des sondes.

5 Suspicion clinique d EI ETT en 1 intention Valve prothétique DCI ETT de mauvaise qualité Positive Négative Suspicion clinique d EI ETO Forte Faible Suspicion clinique d EI et ETO Arrêt Nouvelle ETO 7 10j plus tard Recommandations de la Société européenne de cardiologie, 2009.

6 Rappels: la problématique des complications neurologiques. Les complications neurologiques des endocardites infectieuses sont: Fréquentes, Symptomatiques dans 20 40% des cas, asymptomatiques dans 80% des cas 1, De plusieurs types: AVC ischémique, Hémorragies cérébrales, Complications infectieuses (abcès cérébraux, méningites), Non spécifiques: convulsions, encéphalopathies). 1. Sonneville et al. Ann Intensive care, 2011.

7 2. Incidence et pronostic Les évènements emboliques (AVC ischémique): Complication neurologique la plus fréquente, Embolisation d un fragment ou de toute la végétation, Déficit neurologique: Le plus souvent focalisé (hémiparésie, hémianopsie ), Brutal, Permanent ou transitoire, Contexte fébrile. Formes asymptomatiques: fréquentes: 30% à 48% 1,2 Pas d augmentation du risque de décès si PEC optimale. 1. Snygg Martin et al. Clin Infect Dis, Cooper HA et al. Circulation, 2009.

8 2.2. Les évènements hémorrragiques: Par atteinte infectieuse ou immunologique de la paroi artérielle ou capillaire, Rares (1 7% des patients), mais graves (50% de mortalité), Attribués à: la rupture d unanévrysmemycotique dunanévrysme mycotique, Erosion septique de la paroi artérielle, Transformation hémorragique d un infarctus cérébral favorisé par un traitement anti coagulant. 1. Snygg Martin et al. Clin Infect Dis, Cooper HA et al. Circulation, 2009.

9 Mécanismes du saignement par embolie cérébrale: Embolie d une végétation Infarctus cérébral Hémorragie asymptomatique y p q si p pas d anticoagulant

10 Mécanismes du saignement par embolie cérébrale: Embolie d une végétation Embolie septique à germe virulent (S.aureus) Infarctus cérébral Artérite érosive aigue Hémorragie asymptomatique y p q si p pas d anticoagulant Rupture p

11 Mécanismes du saignement par embolie cérébrale: Embolie d une végétation Embolie septique à germe virulent (S. aureus) Infarctus cérébral Artérite érosive aigue Hémorragie asymptomatique y p q si p pas d anticoagulant Rupture p Embolie septique peu p q à germe g p virulent,, Anévrysme infectieux (rupture tardive) Incidence de 2 4% Bifurcations distales de l artère cérébrale moyenne Symptomatique (céphalées, TC, déficit neuro )

12 3. Comment les prédire?. Facteurs prédictifs: La taille des végétations = critère prédictif le plus important 1, 10 mm = forte valeur pronostique Localisation mitrale, S. aureus 1,2. 1. Thuny.f et al. Eur Hearth J, Anderson DJ et al. Neurology, 2003.

13 3.1. Prévention de l embolie cérébrale: Précocité du TT ATB 1, Incidence la 1 semaine = 4,8/1000 patients jours Vs 1,7 la 2 semaine de traitement 1 Chirurgie valvulaire dans des situations à haut risque 2 : Taille de la végétation, Évènements emboliques préalables, Autres FR 1. Dickerman SA et al. Am Hearth J, 2007 Indications chirurgicales 2 «timing» Insuffisance cardiaque Urgente à très urgente Infection non contrôlée Urgente Prévention des embolies: EI+ végétations 10 mm + embolies + TT ATB bien conduit Végétation é isolée 15 mm Urgente Urgente 2. Recommandations de l European Society of Cardiology 2009.

14 3.2. Prévention de l hémorragie cérébrale: Risque majeur si EI à S. aureus et évènements emboliques 1 : Arrêt des anticoagulants oraux, Relai par HBPM pendant les 15 premiers jours d une EI à S.aureus et/ou compliquée d embolie cérébrale 2 : 1. Tornos et al. Arch Intern Med, Recommandations de l European Society of Cardiology 2009.

15 4. Comment les prendre en charge? PEC multidisciplinaire, USI, TT ATB précoce, Bilan d extension et recherche d anévrysme (angio IRM, angio scanner), Artériographie si geste endovasculaire: Taille de la végétation, Évènements emboliques préalables, Autres FR

16 5. Chirurgie valvulaire après une complication cérébro vasculaire? Après un complication neuro vasculaire, 80% des patients ont une indication chirurgicale théorique, 70% de DCà unan si pas degeste chirurgical.

17 5. Chirurgie valvulaire après une complication cérébro vasculaire? Après un complication neuro vasculaire, 80% des patients ont une indication chirurgicale théorique, 70% de DCà unan si pas degeste chirurgical. Complication neurologique Oui Insuffisance cardiaque Infection non contrôlée, Abcès, Risque embolique élevé Non Hémorragie intra crânienne coma, AVC et lésions sévères Non Oui Chirurgie valvulaire TT conservateur et surveillance

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