ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS : PRINCIPES ET PROCEDES CHIRURGICAUX. Dr Ali BADRA

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1 ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS : PRINCIPES ET PROCEDES CHIRURGICAUX Dr Ali BADRA

2 Indications lésions symptomatiques Objectif triple : Diminuer la gène fonctionnelle Améliorer le pronostic du membre Réduire la mortalité de la maladie athéromateuse

3 Stratégie préopératoire Faire un bilan d extension de la maladie athéromateuse «tout malade vasculaire est un polyvasculaire qui s ignore, est un polyvasculaire potentiel» -échographie des carotides -bilan cardiaque: ECG, scintigraphie coronarographie

4 Stratégie préopératoire Avoir un bilan angiographique précis Ce bilan n a pas de rôle diagnostic -Décrit la lésion pour décider du geste a réaliser -L examen doit être adapter au geste -AngioTDM -AngioIRM-Tricks -artériographie

5 ANGIO-TDM

6 ANGIO-IRM

7 Stratégie préopératoire S assurer d un état hémodynamique stable -Ischémie aigue +++ -Insuffisance de débit existant =échec de la revascularisation avec aggravation locale

8 Stratégie préopératoire Choisir le bon niveau de revascularisation (lésions diffuses,2 ou 3 étages) -Revascularisation complète :morbi-mortalité ++ -Traitement de la lésion la plus significative ne permet pas d obtenir toujours de bon résultat -lésions hautes proximales doivent être toujours traiter en premier -troubles trophiques :l approche proximale n est pas toujours suffisante

9 Techniques chirurgicales Rétablir un flux normal en aval de la zone pathologique -Les restaurations artérielles -Les reconstructions artérielles Dans certains cas modifier la vasomotricité artérielle

10 METHODES DE RESTAURATIONS ARTERIELLES Réparer l artère pathologique Chirurgie ouverte -Embolectomie -Endartèriectomie,angioplastie d élargissement -Réimplantations directes Endovasculaire Diltation,recanalisation,thromboaspir ation

11 EMBOLECTOMIE

12 ENDARTERIECTOMIE

13 CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE La chirurgie Endovasculaire fait désormais référence en matière de traitement des pathologies artérielles sténosantes,son essor provient de multiples facteurs: -Vieillissement de la population - Progrès de l imagerie médicale -Dispositifs médicaux mini-invasifs de + en + performants -Élargissement des indications -Technique Éprouvée et Résultats satisfaisants -Coût / Bénéfice Patient

14 ANGIOPLASTIE DOTTER 1966,GRUNTZIG 1976 Remodelage des composants fluides de la plaque athéromateuse dont la masse diminue en s impactant dans la média

15 Taux de complications cardiovasculaire faible Succès immédiat lésions complexes 90% Taux de perméabilité et amélioration clinique satisfaisant Resténose :6-12 mois Dépend du type,calibre calcification,diabète

16 ANGIOPLASTIE ILIAQUE

17 ENDOPROTHESES-STENTS Définition: Treillis métallique,pansement Endovasculaire,servant à optimiser le calibre artériel, rétablir un flux sanguin suffisant, réparer les traumatismes de l angioplastie.

18 Endoprothèses couvertes ENDOPROTHESES-TYPE Endoprohèses déployées par ballon Endoprothèses autoexpansibles

19 INDICATIONS Mauvais résultat après PTA Dissections Restenose De novo lésion Plaque ulcérée calcifiée occlusion

20 LES RECONSTRUCTIONS ARTERIELLES PONTAGE : remplacer l artère malade par un autre conduit - Matériel :prothèse Dacron ou PTFE Veine saphène artère autologue ou homologue -Type d anastomose réalisée en amont et en aval (aorto fémoral,fémoropoplité,axillo fémoral )

21 PONTAGES PROTHETIQUES

22 LES RECONSTRUCTIONS ARTERIELLES choix du matériel Prothèse :artère de gros calibre Avantages: disponible, matériel inerte Inconvénients: absence de défence contre l infection absence de cicatrisation

23 LES RECONSTRUCTIONS ARTERIELLES choix du matériel Veine saphène: artères de petit calibre(étage fémoro poplité et jambier Risque infectieux moindre Cicatrisation complète Pas toujours disponible Perméabilité supérieur aux prothèses de petit calibre -Pontage veineux inversée -Pontage veineux in situ

24 Pontage distale - diabète Artère pédieuse

25 Pontage distale - diabète

26 LES RECONSTRUCTIONS ARTERIELLES choix du matériel Greffes artérielles autologues(courtes) Hypogastrique, transposition FS Transplantations artérielles avec cryocongélation des vaisseaux Infection de pontage prothétique Sauvetage de membre

27 LES PONTAGES EXTRA-ANATOMIQUES La revascularisation se fait a distance de l axe obstrué Simple, peu agressif Très utile en cas de problème infectieux Taux d échec plus important que les revascularisations directes

28 LES SYMPATHECTOMIES Efficacité douteuse Artérite digitales,maladie de léo- Buerger Troubles trophiques réagissant mal au traitement médical et se prêtant mal a un pontage Sympatholyse chimique

29 INDICATIONS Le choix de la technique doit tenir compte de La lésion :caractère,localisation Stade clinique et le lit d aval Patient: âge,co morbidités Lésions simples =endovasculaire Lésions complexes =chirurgie

30 LESIONS AORTIQUES STENOSANTES

31 LESIONS LIMITEES DU CARREFOUR AORTIQUE ET DE L ORIGINE DES ILIAQUES COMMUNES

32 LESIONS LIMITEES UNILATERALE D UN AXE ILIAQUE

33 LESIONS ETENDUES UNILATERALES D UN AXE ILIAQUE

34 LESIONS ASSOCIEES BIFOCAL DU TREPIED FEMORAL ET DE L AXE ILIAQUE SUS JACENT

35 LESIONS ETENDUES AORTOBIILIAQUES

36 TASC-2007-Etage Aortoiliaque

37 TASC-2007-Etage fémoro-poplité

38 TASCII b Artères de jambe EN ATTENE 2011 Stents et ballons longs Endovasculaire premier,chirurgie pour les échecs de l angioplastie

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40 Principes per opératoires S adapter aux lésions(calcif.,thrombose,sepsis) Contrôler le risque infectieux: mortalité et amputation 10%. Contrôler la qualité de revascularisation.

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57 Merci de votre attention