Edition DRESS N 776 Octobre Enquête nationale périnatale 2010

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1 Edition DRESS N 776 Octobre 2011 Enquête nationale périnatale 2010 L enquête nationale périnatale (EPN) a été réalisée en mars 2010 sur trois jours. Elle fait suite à celle de 2003, de 1998 et de 1995 et permet donc de mesurer l évolution de la santé périnatale en France. Elle s intègre à l étude ELFE qui effectuera un suivi de cohorte des enfants nés au cours de plusieurs périodes de l année 2011 en prenant en considération la santé périnatale et les conditions de vie des mères et des familles. Sa méthodologie comportait trois volets : une enquête auprès des maternités, une enquête auprès des patientes et une enquête sur dossiers médicaux. L échantillon comprenait en métropole naissances dont naissances vivantes, 440 naissances de jumeaux, trois naissances de triplets pour femmes. Les principaux résultats généraux de l EPN concerne la santé des femmes et des nouveaux nés, l évolution de la structure de soins et les conditions de l accouchement. Evolution de la santé des femmes et des nouveau-nés et du suivi de la grossesse L âge moyen des mères à la naissance du deuxième enfant ou des suivants a augmenté avec 19,2% des mères agées de plus de 35 ans versus 15,9% en La proportion de mères en surpoids ou obèses est également en hausse augmentant de 22,9% à 27,2%. Le niveau d études, le taux d activité des femmes et la qualification de leurs emplois ont évolué favorablement (17% femmes cadres en 2010 versus 12% en 2003). Mais la situation sociale s est dégradée pour les groupes les plus vulnérables avec par exemple une hausse du taux de chômage de 5,9% à 8,5% chez les conjoints des femmes enquêtées. Les femmes sans couverture sociale en début de grossesse diminuent de 3% à 1% mais près d une femme sur dix (9,4% vs 7,9%) ne déclare aucun revenu lié à une activité professionnelle pour le ménage.

2 Le suivi de la grossesse apparaît bon, bien au-delà des recommandations : Consultations et échographies sont en augmentation, même si la part des déclarations tardives de grossesse s accroît également. L entretien prénatal du quatrième mois n a bénéficié qu à 21,4 % des femmes ayant accouché en mars Six pour cent des naissances font suite à un traitement contre l infertilité. La prise en charge de la grossesse s est diversifiée : Après la déclaration de grossesse, la surveillance est assurée par au moins un généraliste dans 23,8 % des cas (contre 15,4 % en 2003), une sagefemme en maternité dans 39,4 % des cas (26,6 % en 2003), et une sagefemme libérale dans 15,6 % des cas. Par ailleurs, le recours à une préparation à la naissance a augmenté, aussi bien pour le premier enfant (73,2 % contre 66,8 % en 2003) que chez les multipares (28,5 % contre 25,1 %). L effet des recommandations de pratique clinique éditées par les sociétés savantes de gynécologie obstétrique et d anesthésie réanimation et de pédiatrie semble identifiable: Diminution du tiers du nombre d épisiotomies chez les primipares entre 1998 et Amélioration de la prévention des hémorragies du post-partum par l administration d ocytociques chez 83 % des femmes (RPC 2004). Le taux d allaitement en maternité, qui avait beaucoup augmenté entre 1998 et 2003, a continué à progresser, passant de 55 % à 60 % pour l allaitement exclusif et de 7 % à 9 % pour l allaitement mixte (sein et biberon). Modalités de l accouchement :

3 Le taux de césarienne est de 21 % en 2010 : il n a pas augmenté de manière significative entre les deux enquêtes, contrairement aux enquêtes précédentes. Les taux semblent stables aussi bien chez les primipares que chez les autres femmes, avec ou sans antécédent de césarienne. Une stabilisation des taux ou un ralentissement de leur augmentation est observé actuellement dans d autres pays occidentaux. La prise en charge de la douleur par une analgésie péridurale continue à augmenter. Au total, 81 % des femmes ont accouché avec une péridurale ou une rachianesthésie. Elles ont exprimé une grande satisfaction concernant l efficacité de cette prise en charge. Plus d un accouchement sur cinq (22,7 %) a été déclenché et 10,9 % des femmes ont eu une césarienne avant travail, ce qui signifie qu une femme sur trois n a pas eu un début de travail spontané. L état de santé des nouveau-nés demeure globalement satisfaisant. De nombreuses recommandations de santé publique paraissent bien suivies (concernant la consommation d alcool, de tabac, la prise d acide folique ou le dépistage de la trisomie 21), même si les recommandations vaccinales contre la coqueluche se diffusent très lentement. La vaccination contre la grippe H1N1 n a concerné que 29% des femmes enceintes enquêtées alors qu elles représentaient un groupe à risque de complications (> aux 8% observés dans la population générale. Le nombre d enfants présentant un score d Apgar inférieur à 8 à 1 minute et à 5 minutes évoluent défavorablement respectivement 7% vs 6% et 1,7% vs 1,1% en 2010 vs Les transferts néonatals hors de l hôpital de naissance sont en baisse de 8 à 7%, signe d une meilleure adéquation entre risque diagnostiqué pendant la grossesse et orientation de la femme vers le type de maternité adéquat.

4 Parmi les naissances vivantes de 2010, la prématurité concerne 5,5 % des enfants issus de naissance unique et 42 % des jumeaux. Les bébés de poids inférieur à grammes représentent 5 % des naissances vivantes uniques et la moitié des naissances vivantes gémellaires. Evolution des structures de soins en périnatalité : L enquête nationale périnatale réalisée en mars 2010 intervient peu de temps après la mise en œuvre du plan périnatalité Elle permet de ce fait d identifier les progrès réalisés par les maternités pour répondre à ses orientations en termes de sécurité, de qualité des soins et d humanité de la prise en charge. Le mouvement de concentration au profit de maternités de plus grande taille s est accompagné d un renforcement des structures, tant pour la sécurité de l accouchement que pour la prise en charge néonatale. L évolution des établissements de santé où se pratiquent l obstétrique s est fait depuis 2003 vers une réduction de 633 à 536 du nombre de maternités en France métropolitaine et une concentration avec une augmentation des structures de grande taille. Les accouchements ont lieu dans des établissements de plus de 2000 dans 47% des cas, de plus de 3000 dans 20% es cas, en maternités de niveau III dans 20% des cas et en secteur public dans 65% des cas. Désormais la moitié des maternités (49 %) sont de type I (unité d obstétrique), 23 % de type IIA, 16 % de type IIB et 12% sont de type III. Le nombre d accouchements en métropole a été de en Les données de la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE) sont cohérentes avec celles de l ENP et indiquent qu un établissement sur quatre réalise plus de accouchements dans l année en 2010 (contre un sur six en 2003) et un sur dix en réalise moins de 500 (contre un sur six en 2003). Le nombre d accouchements est resté élevé en France tout au long des années 2000 avec naissances de plus en 2009 qu en 2003 et il a augmenté dans presque toutes les régions. En

5 2010, les maternités ont réalisé accouchements en métropole (d après la SAE bases administratives). Les régions disposent dans leur quasi-totalité d au moins une maternité de chacun des types d équipement autorisés. Le temps d accès à l établissement s est peu modifié et reste inchangé pour les patientes les plus à risque. Par rapport à l enquête de 2003, les réponses des établissements témoignent d une meilleure organisation, avec davantage de personnel et une présence renforcée des médecins spécialistes Ainsi, conformément au décret n du 9 octobre 1998 codifié en 2005, le bloc de chirurgie obstétricale pour réaliser les césariennes est de plus en plus rarement situé en dehors du bâtiment où se trouve la maternité, y compris pour celles de type I pour lesquelles cette part est passée de 4 % à 2 % entre 2003 et De plus, le bloc de chirurgie obstétricale est plus souvent implanté en 2010 dans le secteur naissance lui-même ou lui est plus souvent contigu (pour sept maternités sur dix) qu en 2003 (six sur dix). Ce sont dans les maternités de types I et II que le plus de progrès restent à faire : 40 % des maternités de type I et le quart des établissements de type II ne disposent toujours pas d un bloc contigu. Le bloc chirurgical pour une césarienne est situé dans ou attenant aux salles de naissance sept fois sur dix. Huit établissements sur dix disposent d une salle de surveillance post-interventionnelle 24h/24 (75% type 1 - quasi 100% type III) et l anesthésiste est présent en permanence dans 39% des maternités contre 21% en Un service de réanimation pour adultes est présent dans huit maternités sur dix de types IIB et III et dans un quart des maternités de type I. Le service est équipé d une unité de néonatologie dans le service même de la maternité dans près des deux tiers des maternités de types II et III, contre moins de la moitié en Quand il y a une unité de néonatologie, 70 % des maternités disposent alors d une unité kangourou, quel que soit le type de la maternité.

6 Les sages-femmes prennent désormais en charge 80 % des accouchements par voie basse, plus souvent dans le secteur public que privé. Toutes les maternités appartiennent à un réseau de santé périnatal (98% vs 92% en 2003), mais 62 % organisent le suivi prénatal de façon autonome. Les établissements différencient également davantage le suivi des femmes en consultation prénatale. La possibilité de consulter un psychologue a en outre nettement progressé depuis 2003 et une femme sur cinq a bénéficié d un entretien prénatal précoce du 4e mois. L accompagnement des femmes à la sortie de la maternité concerne cependant un public de femmes relativement restreint, alors que la durée moyenne de séjour a diminué, inférieure à 5 jours pour 65% des femmes ayant accouché par voie basse sans complication vs 49% en Certains résultats concernent plus spécifiquement les anesthésistes réanimateurs exerçant en maternité. Modalités de l accouchement : Le taux de césarienne est de 21 % en Plus d un accouchement sur cinq (22,7 %) a été déclenché et 10,9 % des femmes ont eu une césarienne avant travail. Tableau : Déroulement de l accouchement

7 Analgésie de l accouchement : La prise en charge de la douleur par une analgésie péridurale continue à augmenter. Au total, 81 % des femmes ont accouché avec une péridurale ou une rachianesthésie. La prévention de la douleur est préconisée par l objectif 31 de la loi de santé publique de En 2003, trois accouchements sur quatre se déroulaient sous péridurale ou rachianesthésie, c est le cas de huit accouchements sur dix en Elles ont exprimé une grande satisfaction concernant l efficacité de cette prise en charge. Pourtant plus de 10% des analgésies ou anesthésies en cours de travail sont jugées peu ou pas efficace et cette frange de patientes méritent nos efforts attentifs. Tableau : Analgésie anesthésie de l accouchement technique et efficacité ressentie.

8 Alors que plus de la moitié des établissements (58 %) annonce que l analgésie péridurale autocontrôlée (PCEA) est disponible dans leur service, seules 36 % des femmes ayant eu une péridurale, réparties au sein de 44 % des établissements, en ont bénéficié (avec 13 % d informations manquantes). Il y a donc en France métropolitaine 301 établissements où l analgésie péridurale autocontrôlée est disponible d après l établissement, mais seulement 235 où au moins une femme dit en avoir bénéficié au moment de l enquête. De même la possibilité de déambuler sous péridurale est offerte dans 8 % des établissements, sans que l on sache combien de femmes en ont bénéficié. 40 % des maternités proposent un protocole unique pour les analgésies, sans différence notable selon le type de maternité. En outre, un protocole avec basse concentration existe dans 32 % des établissements, il concerne alors toutes les femmes de l établissement dans un tiers des cas et plus d une femme sur deux pour un autre tiers des établissements. Tableau : Analgésie pendant le travail et PCEA. Anesthésie pour césarienne et extraction instrumentale : La rachianesthésie est confirmée comme la technique de choix pour la césarienne alors que la majorité des césariennes en cours de travail se font sous anesthésie péridurale. L anesthésie générale concerne 5,8% [5,0-6,2] des césariennes. Les extractions instrumentales sont réalisées sous anesthésie générale dans 0,6% des cas soit 8 cas sur les femmes enquêtées.

9 Tableau : anesthésie pour césarienne et extraction instrumentale. Le transfert de mères en réanimation concerne 0,5% des femmes [0,4-0,6] et à 0,2% [0,1-0,3] sont transférées dans un autre service pour des raisons médicales. Les hémorragies graves concernent 1,7% des femmes contre 1% en Discussion L évolution des établissements de santé où se pratiquent l obstétrique s est fait depuis 2003 vers une concentration avec une augmentation des structures de grande taille. La concentration des moyens dans des structures réalisant un nombre d accouchements plus important permet de dédier aux maternités la permanence de soins des spécialistes nécessaires à la sécurité de la mère et de l enfant. L évolution de l organisation des soins parait favorable à cette sécurité par la mise à disposition plus fréquente du bloc chirurgical et d une salle de surveillance postinterventionnelle 24h/24 et surtout par la garde sur place du médecin anesthésiste réanimateur. L âge moyen des mères et la proportion des mères en surpoids et obèses est significative. Le taux de césarienne est de 15,9% en 1995 et 21 % en 2010 dont 10,9% avant travail quasi stable par rapport à Le nombre d hémorragies du post-partum est en augmentation de 1 à 1,7% malgré une application dans 83% des RPC concernant l ocytocine péripartum. Cette évolution peut être mise en rapport avec les données du dernier compte rendu de la commission nationale d enquête sur la mortalité maternelle CNEMM entre L influence de l augmentation de l âge

10 maternel et de l obésité doit être soulignée comme un facteur de risque majeur de mortalité maternelle telle que décrite dans l encart ci après. [Les composantes épidémiologiques des morts maternelles en France sont décrites dans le bulletin épidémiologique et publiées dans la littérature périnatale (1): Entre 1996 et 2006, 729 décès ont été observés en France métropole. Le taux de mortalité maternelle est calculé à 8,9 [IC 7,9-9,9] pour la période et 8,6 [IC 7,8-9,5 pour la période La plupart des décès (65%) surviennent à l hôpital et en service de réanimation. Les causes obstétricales directes sont les plus fréquentes : Hémorragies 160 décès/729 (22%) ; embolies amniotiques 89 décès/729 (12%) ; prééclampsie 82 décès/729 (11%) et thromboembolie 78 décès/729 (11%). Les causes obstétricales indirectes sont représentées en premier lieu par les cardiopathies 59 décès (8,1%) et les accidents vasculaires cérébraux 57 décès/729 (7,8%). Les caractéristiques des patientes dont le décès a été expertisé étaient un âge moyen de 32 ans (presque 40% des patientes avaient 35 ans et plus), une multiparité et des antécédents médicaux déclarés dans deux tiers des cas (obésité, hypertension artérielle, cardiopathies, infections ou hémoglobinopathies). Les décès survenaient principalement pendant l accouchement et le postpartum. Les causes d évitabilité de ces décès étaient avant le retard ou l absence de diagnostic, de mise en œuvre du traitement, l inadaptation du traitement ou la faute professionnelle. (1) Le risque de mort maternelle est plus élevé avant 20 ans mais surtout trois fois plus élevé à ans qu à ans, huit fois plus à ans et 30 fois plus au-delà de 45 ans. De même la césarienne double le risque de mort maternelle par rapport à l accouchement par voie basse en particulier quand elle est réalisée en urgence.] Conclusion :

11 L évolution des structures de soins se fait vers une plus grande taille et une plus grande sécurité en particulier anesthésique. L âge maternel et la proportion de patientes en surpoids augmentent. La prise en charge de la douleur concerne 81% des parturientes et le nombre d anesthésies générales pour césarienne et en salle de naissance diminue. Le nombre d hémorragies graves augmente et 0,5% des parturientes nécessitent un transfert en réanimation.