Dissection aortique. Caroline GARAPON Dr Jean-Pol DEPOIX

Transcription

1 Dissection aortique Caroline GARAPON Dr Jean-Pol DEPOIX

2 Dissection aortique Urgence cardiovasculaire +++ mortalité:1 à 2 % par heure,(50% à 48 h) pronostic : précocité du diagnostic

3 Mécanismes de la dissection aortique

4 Progression de la dissection

5 Anatomie d une dissection Ao

6 Facteurs favorisants anomalies héréditaires du tissu conjonctif : Marfan ( 20 à 40 % ) Ehler-danlos HTA Grossesse Traumatismes:cathétérisme,clampage aortique anomalies congénitales : bicuspidie,turner plus fréquente chez l homme

7 Présentation clinique Douleur thoracique : 75 à 95 % des cas (son siége d intensité maximale est migrateur) HTA Asymétrie ou abolition d un pouls périphérique Apparition d un souffle d IA Manifestations ischémiques:(évocateur si transitoire ou intermittent) -neurologique (6 à 20 %) -myocardique (1 à 2 %) -mésentérique -des membres inférieurs Signes de tamponnade

8 Examens d orientation ECG CPK, Troponine I élimine un IDM parfois associé myosine sérique : bonne sensibilité et spécificité de 30 min à 3 h après le début radiographie thoracique : examen inutile

9 Examens diagnostiques Echographie:si possible sans retard +++ ETT, ETO aortographie scanner IRM la stratégie est choisie en fonction de la disponibilité des appareils et de l expérience de l opérateur

10

11 Dissection Ao: IRM

12 La confirmation diagnostique le diagnostic étant fortement évoqué Elle doit être faite dans un centre de chirurgie cardiaque L échographie transoesophagienne est l examen le plus utilisé Elle se pratique en salle d opération sur le patient installé et anesthésié

13 Echographie transoesophagienne flap Faux chenal Lumière aortique

14 Échographie transoesophagienne Faux chenal

15 Échographie transoesophagienne Porte d entrée

16 Échographie transoesophagienne Faux chenal thrombosé

17 Prise en charge initiale et transport Le contrôle tensionnel est une priorité -sédation,anxiolyse -inhibiteurs calciques et bêta-bloquants PA inférieure à 100 mmhg de systolique Remplissage modéré:500 à 1000 ml Le transport est toujours médicalisé

18 Les examens du diagnostic C est une GRANDE URGENCE Aucun retard pour «confirmer le diagnostic» ne doit être pris Il faut transférer le patient en chirurgie cardiaque

19 Classifications des dissections :La plus utilisée

20 Traitement spécifique Type A : chirurgie Type B : médical sauf complications Pronostic Type A : survie,environ 80 % Type B : survie,environ 75 % à 5 ans

21 Techniques chirurgicales Les voies d abord -sternotomie Les gestes -tube sus coronaire -Bentall -remplacement crosse aortique: nécessite arrêt circulatoire en hypothermie profonde +/- cérébroplégie

22 Temps opératoires:sternotomie Installation de la CEC -canule artérielle fémorale ou axillaire -canulation veine fémorale Sternotomie Clampage aortique, cardioplégie Ouverture de l aorte, bilan des lésions (recherche porte entrée) Réparation

23 Réparation

24 Vue opératoire

25 Traitement chirurgical: tube sus coronaire

26 Avant implantation d un Bentall

27 Traitement chirurgical: collage

28 Traitement chirurgical: BENTALL Ostium coronaire

29 Le monitorage hors CEC Celui de la chirurgie avec CEC Quelques particularités -réserver l artère et la veine fémorales D au chirurgien Cathéter radial à G ETO indispensable:confirme le diagnostic, tamponnade?, IAo?, siége de la porte entrée? (mise en place après intubation)

30 Monitorage en CEC Pression artérielle invasive, c est une pression non pulsée. Le bon chiffre: mmhg PVC: elle doit être à 0 mmhg Pressions sur la ligne de cérébroplégie, parfois sur le sinus coronaire: mmhg pour un débit de ml/min Diurèse Température vésicale et nasopharyngée (arrêt circulatoire) Profondeur de l anesthésie Curarisation Capnographie sur l oxygénateur ACT répété toutes les 30 min., gazométrie, H%, K

31 Anesthésie C est une AG avec intubation orotrachéale et ventilation assistée. Induction après mise en place du cathéter artériel. Le cathéter central est le plus souvent mis en place après l induction Prévoir 2 voies périphériques: remplissage après la CEC Rachianesthésie et péridurale n ont pas leur place dans cette chirurgie L extubation est pratiquée en réanimation -elle est dite précoce si elle se situe entre la 4 et la 8 heure post-opératoire

32 Anesthésie À ce jour l anesthésie par hautes doses de morphinique ne se fait plus Induction -hypnomidate, propofol, morphiniques Entretien -AIVOC propofol/sufentanil ou remifentanil -halogénés Curarisation -pour l intubation,celocurine le patient est rarement à jeun -en entretien, ce n est pas une nécessité chirurgicale

33 Surveillance avant la CEC En plus de la surveillance d une anesthésie habituelle Niveau de profondeur de l anesthésie (BIS avec RS = 0) Maintien de la PA à un niveau bas(80-90 de systolique), risque de rupture pendant l installation de la CEC: Loxen bolus de 1mg ou perfusion IV continu Si hypotension: expansion volémique: ml La réparation peut nécessiter un arrêt circulatoire en hypothermie profonde: surveillance de la perfusion cérébrale: BIS, NIRS

34 Avant l arrêt de la CEC (déjà décrit) Reprise de la ventilation +++ S assurer de la normothermie C +++ Assurer une fréquence cardiaque normale 80/min -défibrillation si FV -EES par pace maker si BAV Il ne pas y avoir de saignement majeur Remplir le coeur en diminuant le débit du retour vers la CEC Vérifier que la PA est satisfaisante -PA e PVC basses: expansion volémique -PA basse, PVC élevée: inotropes (dobutamine +/- noradrénaline) la CEC peut être interrompue

35 Événements, complications per-op De fait des canulations veineuses périphériques et de la cérébroplégie, la conduite de la CEC peut être délicate Geste chirurgical parfois compliqué; hémostase difficile surtout si hypothermie profonde (prévoir CG,PFC, CUP)

36 Événements, complications per-op Dés l arrêt de la CEC -contrôle par ETO du geste si il y a eu réparation de la valve Ao (IAo?) La durée de la CEC est souvent longue (refroidissement-réchauffement), le saignement après la CEC est parfois important