Chirurgie mitrale. Caroline GARAPON Dr Jean-Pol DEPOIX

Transcription

1 Chirurgie mitrale Caroline GARAPON Dr Jean-Pol DEPOIX

2 Appareil mitral

3 Mitrale normale

4 Mitrale: piliers et cordages

5 Indications IM ou RM dégénératif ou rhumatismal Dégénérescence de bioprothése Thrombose de prothèse mécanique Endocardite infectieuse

6 Maladie de Barlow

7 Echocardiographic differentiation of degenerative mitral disease. Adams D H et al. Eur Heart J 2010;31: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org

8 Spectrum of degenerative mitral disease. Adams D H et al. Eur Heart J 2010;31: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org

9 Mitrale rhumatismale

10 Œdème pulmonaire

11 Valvulopathie mitro-aortique

12 Mme X. Prothèse de St JUDE implantée en 1994 Relais AVK/HBPM pour nodule du sein:(bénin)

13 Courte hospitalisation et relais AVK / héparine semblent préférables à une réintervention de chirurgie valvulaire

14 Techniques chirurgicales Les voies d abord -sternotomie -vidéothoracoscopie: durée plus longue Les gestes -remplacement valvulaire mitral -réparation ou plastie mitrale -chirurgie redux

15 Valve de STARR Valve métallique à bille de 1 génération -aortique -mitrale

16 Valve de Starr-Edwards

17 Valve à ailettes Valve métallique à ailettes de 2 génération aortique mitrale

18 Valve de St JUDE

19 Prothèses mécaniques

20 Prothéses

21 Bioprothése

22 Bioprothése

23 Stentless

24 Homogreffes Homogreffe aortique Homogreffe pulmonaire Homogreffe mitrale

25 Triangular resection and ring annuloplasty. Adams D H et al. Eur Heart J 2010;31: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org

26 Résection quadrangulaire

27 Plastie mitrale

28 Plastie mitrale

29 Gore-Tex loop technique and ring annuloplasty. Adams D H et al. Eur Heart J 2010;31: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org

30 Plastie mitrale Anneau mitral

31 Plastie mitrale anneau de Carpentier

32 Temps opératoires:sternotomie Sternotomie Installation de la CEC canule aortique double canulation VCI et VCS Clampage aortique, cardioplégie Ouverture de l OG Réparation ou remplacement valvulaire

33 Sternotomie

34 Temps opératoires: thoracoscopie Décubitus latéral G modéré Parfois Carlens (selon opérateur) Canulations: -artère fémorale D -veine fémorale D -jugulaire interne D percutanée Thoracotomie D Mise en CEC

35 Mitral surgery via right thoracotomy. Adams D H et al. Eur Heart J 2010;31: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org

36 Le monitorage hors CEC Celui de la chirurgie avec CEC Quelques particularités -réserver l artère fémorale D et la veine jugulaire interne D au chirurgien Swan-Ganz utile si HTAP ou mauvais VG ETO souvent indispensable: position des canules, contrôle de plastie

37 Monitorage en CEC (déjà décrit) Pression artérielle invasive, c est une pression non pulsée. Le bon chiffre: mmhg PVC: elle doit être à 0 mmhg Diurèse et température Profondeur de l anesthésie Curarisation Capnographie sur l oxygénateur ACT répété toutes les 30 min.,gazométrie,h%,k

38 Anesthésie C est une AG avec intubation orotrachéale et ventilation assistée. Induction avant ou après mise en place du cathéter artériel. Le cathéter central est le plus souvent mis en place après l induction Rachianesthésie et péridurale n ont pas leur place dans cette chirurgie L extubation est pratiquée en réanimation -elle est dite précoce si elle se situe entre la 4 et la 8 heure post-opératoire

39 Anesthésie À ce jour l anesthésie par hautes doses de morphinique ne se fait plus Induction -hypnomidate, propofol, morphiniques Entretien -AIVOC propofol/sufentanil ou remifentanil -halogénés Curarisation -pour l intubation -en entretien, ce n est pas une nécessité chirurgicale Avoir à disposition du NO inhalé si HTAP importante, peut être utile à l induction ou à l arrêt de la CEC

40 Surveillance avant la CEC En plus de la surveillance d une anesthésie habituelle S assurer de la tolérance de la thoracotomie sur l hématose: SpO2 et EtCO2, il faut parfois modifier les constantes ventilatoires Maintien de la PA et de la fréquence cardiaque au niveau pré-op. pendant l installation de la CEC -niveau de profondeur de l anesthésie (BIS avec RS = 0) -traitement de l HTA: Loxen mg -traitement de l hypotension: expansion volémique, phéniléphrine µg

41 Particularités hémodynamiques RM -optimiser le remplissage -ne pas augmenter la F.cardiaque -maintien de la contractilité -maintien des RVS, baisse des RVP IM -maintien de la pré-charge -augmenter ou maintenir la F.cardiaque -maintien de la contractilité -diminuer les RVS et les RVP

42 Avant l arrêt de la CEC (déjà décrit) Reprise de la ventilation +++ éventuellement penser à introduire le NO S assurer de la normothermie C Assurer une fréquence cardiaque normale 80/min -défibrillation si FV -EES par pace maker si BAV Remplir le coeur en diminuant le débit du retour vers la CEC Vérifier que la PA est satisfaisante -PA e PVC basses: expansion volémique -PA basse, PVC élevée: inotropes (dobutamine +/- noradrénaline) la CEC peut être interrompue

43 Événements, complications per-op De fait des canulations veineuses périphériques, la conduite de la CEC peut être délicate Protection myocardique plus difficile à réaliser, risque de défaut de protection car clampage de longue durée Geste chirurgical plus compliqué; hémostase Insertion-retrait des canules en particulier jugulaire interne

44 Événements, complications per-op Dés l arrêt de la CEC -contrôle par ETO du geste si il y a eu réparation de la valve une insuffisance mitrale résiduelle peut nécessiter une reprise de la plastie ou un remplacement valvulaire Attention à la gestion de l héparine/ protamine en cas de reprise de la CEC Si HTAP,injection lente de la protamine car risque de poussée d HTAP