Maladie veineuse thrombo embolique

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1 Maladie veineuse thrombo embolique Carine Boulon, Joël Constans Médecine Vasculaire, HôpitalSt André, CHU Bordeaux L iconographie est en partie tirée des ouvrages du Collège des Enseignants de Médecine g p p g g g Vasculaire: polycops de séméiologie et phlébologie, CD rom compression veineuse élastique

2 Maladie veineuse thromboembolique Bases anatomiques et physiologiques de la MTEV Epidémiologie de la MTEV Symptomatologie TVP EP Complications, évolution Thérapeutique

3 Bases anatomiques et physiologiques de la circulation veineuse Le but du système veineux est de ramener le sang vers l oreillette droite Il existe it 2 systèmes veineux séparés é par une structure t fibreuse, le fascia: Système superficiel: veines visibles sous la peau, drainées par les saphènes Système profond: veines musculaires et troncs collecteurs Le retour du sang veineux des mb inf est assuré à 90% par les veines profondes Les 2 systèmes sont connectés par les jonctions saphéno fémorale et saphéno poplitée et par les veines perforantes

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5 Veines superficielles Veines profondes

6 Le système veineux profond des mb inf

7 Le système veineux superficiel des mb inf

8 Le fonctionnement du système Repose sur veineux Le fonctionnement de la pompe musculaire du mollet (à la marche) Les valvules qui empêchent le reflux du sang veineux vers les pieds La défaillance du retour veineux peut être due À une obstruction par un caillot (thrombose) À une destruction des valvules ou à l immobilisation

9 Bases physiologiques de la circulation veineuse Pression hydrostatique veineuse à la cheville 10 mm Hg couché mm Hg debout immobile mm Hg (marche, profondeur) 40 mm Hg (marche, superficie) Pression nette de filtration 8 mm Hg debout

10 Mécanismes de la thrombose veineuse Altérations Pariétales Stase Veineuse Hypercoagulabilité Triade de Virchow

11 La maladie thrombo embolique veineuse Résulte de l obstruction des veines Trois osformes escliniques différentes Thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse superficielle i Embolie pulmonaire

12 Maladie veineuse thromboembolique Bases anatomiques et physiologiques de la MTEV Epidémiologie de la MTEV Symptomatologie TVP EP Complications, évolution Thérapeutique

13 Epidémiologie étiologies Incidence MTEV 1,8/1000, TVP 1,2/1000 EP 0,6/1000 Facteurs de risque majeurs Cancer, Chirurgie, Immobilisation, plâtre, paralysie, Infarctus du Myocarde, AVC, infections aigües, Thrombophilies Facteurs de risque modérés Obésité, Voyages en avion >6h, oestroprogestatifs

14 Maladie veineuse thromboembolique Bases anatomiques et physiologiques de la MTEV Epidémiologie de la MTEV Symptomatologie TVP EP Complications, évolution Thérapeutique

15 Thrombose veineuse profonde: symptomatologie Obstruction du retour veineux, donc: Œdème Douleur Survenue brutale, signes unilatéraux Pas de signe clinique spécifique donc calcul de la probabilité clinique à partir de 3 types de données: Terrain, circonstances déclenchantes Signes physiques Probabilité d un autre diagnostic

16 Exemple de calcul de score de probabilité clinique de TVP Score de St André o cancer +1 o paralysie +1 o Dilatation ti veineuse superficielle i +1 o OMI prenant godet +1 o Chaleur +1 o Diagnostic alternatif probabilité élevée 1 ou 2 probabilité intermédiaire 1 ou 0 probabilité faible

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18 Thrombose veineuse profonde: diagnostic Le dosage des d dimères, s il est négatif, permet d exclure dexclure une TVP en cas de probabilité non forte Le diagnostic repose sur l échographie doppler compression

19 Embolie pulmonaire symptomatologie Douleur thoracique, dyspnée, hémoptysie Peut être complètement asymptomatique A l opposé peut se révéler par une détresse respiratoire i ou un état de choc

20 Diagnostic Le dosage des d dimères, di s il est négatif, permet d exclure une EP en cas de probabilité non forte L ECG et les gaz du sang apportent des éléments Le diagnostic repose sur l angio TDM

21 Maladie veineuse thromboembolique Bases anatomiques et physiologiques de la MTEV Epidémiologie de la MTEV Symptomatologie TVP EP Complications, évolution Thérapeutique

22 Evolution et complications de la MTEV La TVP évolue soit vers la guérison sans séquelle, soit vers 2 complications possibles: Embolie pulmonaire Syndrome post thrombotique veineux (25 50%) L EP LEP présente: un risque de mortalité de 2 à 25% selon la présentation ti clinique i L EP peut laisser une HTAp évoluant vers la mort Un autre risque fréquent est la récidive

23 Maladie veineuse thromboembolique Bases anatomiques et physiologiques de la MTEV Epidémiologie de la MTEV Symptomatologie TVP EP Complications, évolution Thérapeutique

24 Traitement de la MTEV: quels objectifs? Préventif Prévenir le risque de MTEV dans les circonstances à risque Anticoagulants faiblement dosés (HBPM) et compression élastique Curatif Prévenir le risque de complication Prévenir la récidive Améliorer les symptômes

25 Traitement de la MTEV Hospitalisation réservée aux EP et à certaines TVP (insuffisance rénale, contexte social ildéfavorable) Pas d alitement

26 Traitement curatif de la MTEV Anticoagulantsinjectables injectables à dose élevée pendant environ 1 semaine Héparine de bas poids moléculaire l (HBPM) Fondaparinux (arixtra ) Héparine non fractionnée (HNF) si insuffisance rénale Anticoagulants par voie orale Antivitamines K débutésgénéralement en même temps queles injections, poursuivis pendant une durée variable (de 6 semaines à un traitement indéfini)

27 Traitement curatif de la MTEV En cas de TVP, compression élastique Par chaussette, basou collantselon le niveaude l œdème Initialement par bandes étalonnées De classe III Poursuivie 18 mois

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30 Le cas particulier de la thrombose veineuse superficielle (TVS) Thrombose d une veine visible Facilement tévoquéeé Cordon rouge Douloureux Peut s étendre au réseau profond Un échodoppler doit toujours préciser ce point Dans ce cas le risque d EP existe

31 Deux types de TVS Sur varices Surveines saines Peut être associée à un cancer ou une thrombophilie

32 Le traitement de la TVS Si TVS associée à une TVP Même traitement que la TVP Si TVS à distance des veines profondes Fondaparinux à fibl faible dose pendant 6 semaines La compression élastique de classe III est toujours indiquée

33 TVP et EP sont La MTEV deux aspects en résumé d une même maladie L EP peut être mortelle rapidement ou lentement La TVP peut se compliquer de syndrome post thrombotique Le diagnostic repose sur le calcul de la probabilité clinique puis la confirmation par un examen complémentaire (angio TDMou ou écho doppler) L i d l i l Le traitement comprend les anticoagulants et pour la TVP la compression élastique

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